Лечение приапизма

Целью лечения приапизма является купирование болевого синдрома, возвращение полового члена в расслабленное состояние, и, прежде всего, - сохранение нормальной эректильной функции. Необходимо также устранить причину, вызвавшую заболевание при наличии подобной возможности.

Для лечения приапизма разработаны различные способы, и выбор метода лечения зависит от сроков заболевания. Мы твердо придерживаемся четкой схемы лечения, основанной на нашем личном опыте, а также опыте других исследователей. Однако терапия приапизма может отличаться от подобной строгой схемы лечения, так как приапизм - неотложное состояние, и его лечение должно начинаться как можно скорее с использованием имеющихся в наличии средств (Ebbehoj 1975, Grayhack et al 1984, Winter 1988).

Особенно важно до выбора метода лечения определить, какой из двух типов приапизма имеет место. Должно быть выполнено исследование газового состава крови, взятой из кавернозных тел полового члена. При уровне рН 7.25, рОг 30 мм рт. ст. и рСОг 60 мм рт. ст. можно предполагать наличие ишемического приапизма. Определение уровня газов и рН, сопоставимых с таковыми артериальной крови, свидетельствуют о наличии неишемического приапизма, который, в целом, встречается реже. При его лечении наилучшие результаты получены в результате применения интракавернозной ирригации и аспирации альфа-адренергических препаратов при отсутствии в анамнезе у пациента данных о выраженной ИБС и/или гипертонической болезни. Однако, если эта процедура не дает желаемого результата, то показано применение либо одного из шунтирующих способов лечения, либо метода эндоваскулярной эмбо-лизации, который был впервые успешно применен для лечения неишемического приапизма в 1986 году. Для эмболизации артерий, кровоснабжающих кавернозные тела, необходима селективная артериография. При этом необходимо учитывать, что даже выполнение минимальной эмболизации сопряжено с определенным риском. Возможные осложнения - это гангрена полового члена, развитие полной импотенции и развитие тромбоза артерий, кровоснабжающих органы малого таза.

При лечении ишемического приапизма в сроки до 36 часов от момента его возникновения также показано применение альфа-адренергических препаратов, так же как и при лечении неишемического приапизма (адреналин, норад-реналин, эфедрин, допамин). Однако перед использованием адреномиметиков или каких-либо других процедур на половом члене пациенту показано введение сильных седативных препаратов. С другой стороны, если прошло более 36 часов, то использование альфа-адренергических препаратов противопоказано, так как в этом случае они только усилят ишемию. В подобной ситуации пациенту показано выполнение шунтирующей операции как основного способа хирургического лечения приапизма. Цель шунтирования состоит в создании нового венозного оттока, направленного на увеличение градиента давления между головкой и проксимальным участком кавернозных тел полового члена. Процедура шунтирования между кавернозными телами и головкой полового члена впервые была описана Winter и Ebbejoh. Техника процедуры следующая. Пациенту под местной или общей анестезией двумя иглами с широким просветом или иглами для биопсии прокалывается борозда под головкой полового члена по направлению к кавернозным телам. Производится аспирация сгустков и застойной крови до появления свежей алой крови. При необходимости процедура может дополняться введением альфа-адренергических препаратов, а в дальнейшем может быть повторена. Для сохранения свища между головкой и кавернозными телами открытым ткань между ними должна быть удалена при помощи специального троакара с режущим чехлом, введенного через прокол.

В 1964 году Quackles описал технику анастомоза между кавернозным и спонгиозным телами. Анастомоз может быть одно- и двухсторонним - в зависимости от полученной реакции. Иссекаются два соответствующих лоскута длиной приблизительно 2 и шириной 1 см в прилежащих участках кавернозного и спонгиозного тел. Затем накладывается анастомоз между этими двумя участками. Кровь из кавернозных тел оттекает в спонгиозное тело. Однако в дальнейшем от изолированного использования данной методики отказались ввиду частого развития рецидива заболевания в ближайшем послеоперационном периоде и довольно высокой травматичности данного метода и частым развитием полового бессилия в послеоперационном периоде. Тем не менее, по нашим данным, применив метода Quackles показано при длительных сроках заболевания в сочетании с сафено-кавернозным шунтированием (о нем подробно рассказано ниже), так как в этой ситуации очень важно добиться разрешения приапизма любыми способами.

В настоящее время при лечении продолжающегося приапизма наибольшее распространение получила техника Grayhack, описанная в 1964 году. Суть метода состоит в наложении непосредственного анастомоза между кавернозным телом и большой подкожной вены нижней конечности - сафено-кавернозное шунтирование. Данный метод хирургического лечения, по данным нашего личного опыта, достаточно эффективен только при выполнении двухстороннего са-фено-кавернозного шунтирования. Сложность выполнения сафено-кавернозно-го шунтирования состоит в том, что в процессе вскрытия белочной оболочки и непосредственного наложения анастомоза между большой продкожной веной и кавернозным телом всегда имеет место активное кровотечение - до 500-600 мл при наложении одного анастомоза. В этой связи в нашем коллективе разработана, запатентована и активно применяется более усовершенствованная методика операции Grayhack. Суть ее состоит в том, что тотчас после формирования окна в белочной оболочке в него вводится баллон, аналогичный эмболэктомическому катетеру Фогарти. Баллон раздувается, закрывая собой отверстие, и тем самым препятствует кровотечению. Анастомоз накладывается между большой подкожной веной и белочной оболочкой непрерывным обвивным швом, отступя на 1 мм от края окна белочной оболочки. Перед наложением двух-трех последних швов баллон сдувается и извлекается наружу. Последние швы накладываются и затягиваются на кровотоке. Тем не менее, суммарная кровопотеря при использовании данной методики не превышает 100 мл при выполнении двухстороннего сафено-кавернозного шунтирования.

В заключение необходимо отметить, что методы хирургического лечения показаны при безуспешном консервативном лечении или в сроки в целом свыше 36 часов от момента возникновения заболевания. При использовании описанных хирургических методов лечения развитие полной импотенции возникает приблизительно в 50% случаев, хотя на сегодняшний день не доказано - является ли импотенция следствием операции или осложнением самого заболевания.

Г. Kpoтoвcкий

Вся информация в разделе: Урология, заболевания мочеполовой системы