Лечение стабильной стенокардии напряжения

Цели лечения стабильной стенокардии напряжения - улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения. Немедикаментозное лечение подразумевает воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний (подробнее см. "Профилактика ИБС"). Кроме того, необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена. Для уменьшения (устранения) симптомов стабильной стенокардии напряжения применяют три основные группы препаратов: нитраты, бета-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты

При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улучшению кровотока в страдающих от ишемии в первую очередь субэндокардиальных слоях миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Действие нитратов опосредовано увеличением количества в эндотелии оксида азота (N0), активацией гуанилатциклазы, повышением содержания циклического гуанозинмонофосфата, уменьшением внутриклеточного содержания ионов кальция в гладких мышцах (в первую очередь в сосудах). Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

• Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин. Таблетированные формы назначают сублингвально в дозе 0,3-0,6 мг. Кроме таблетированных, существуют также аэрозольные формы (спрей), которые применяют в дозе 0,4 мг также сублингвально. Нитраты короткого действия купируют боль через 1-5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с пятиминутным интервалом. Следует помнить, что нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.
• Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 раза в неделю, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).
• Побочные действия нитратов: головная боль в связи с дилатацией вен мозга, тахикардия, артериальная гипотензия, шум в ушах, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отмены нитратов).
• Противопоказания к применению нитратов. Абсолютные противопоказания: артериальная гипотензия и гиповолемия (АД ниже 100/60 мм рт. ст., центральное венозное давление ниже 4 мм рт. ст.), шок, левожелудочковая недостаточность с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке, инфаркт миокарда правого желудочка, тампонада сердца, повышенная чувствительность к препарату. Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление (ВЧД), склонность к ортостатической артериальной гипотензии, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, выраженный стеноз митрального отверстия, закрытоугольная глаукома.
• Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1-2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта. Причиной появления толерантности к нитратам считают уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из-за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина-1, оказывающего сосудосуживающее действие. Основным способом профилактики толерантности к нитратам длительного эффекта, исходя из механизма их действия, является асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, в 8 ч утра и 15 ч дня изосорбида динитрат либо только в 8 ч утра изосорбида мононитрат). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6-8 ч для восстановления чувствительности гладкомышечных клеток сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально). Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин

Близким по действию к нитратам считают препарат молсидомин (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном счете приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2-4 мг 2-3 раза в сутки либо 8 мг 1-2 раза в сутки (пролонгированные формы). Противопоказания и побочные эффекты молсидомина те же, что и нитратов.

бета-Адреноблокаторы

Антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, что также даёт антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу. Для лечения стенокардии применяют как селективные бета1-адрено-блокаторы (действуют преимущественно на бета1-адренорецепторы сердца), так и неселективные бета-адреноблокаторы (действуют на бета1- и бета2-адренорецепторы). Из неселективных бета-адреноблокаторов для лечения стенокардии используют пропра-нолол в дозе 10-40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20-160 мг 1 раз в сутки. Из кардиоселективных бета-адреноблокаторов применяют атенолол в дозе 25-200 мг в сутки, метопролол 25-200 мг в сутки (в 2-3 приёма), бетаксолол (10-20 мг 1 раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки). В последнее время стали использовать бета-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов (например, карведилол).

• Побочные эффекты бета-адреноблокаторов: брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, нарушения углеводного и липид-ного обмена, головокружение, нарушения сна, усталость, депрессия, снижение работоспособности, ухудшение памяти, половая дисфункция, синдром отмены.
• Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: синусовая брадикардия, атриовентрикулярная (АВ)-блокада, синоатриальная блокада, артериальная гипотензия, выраженная сердечная недостаточность, бронхообструктивные заболевания, сахарный диабет, гиперлипидемия, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, эректильная дисфункция, психогенная депрессия.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Антиангинальный эффект блокаторов медленных кальциевых каналов заключается в умеренной вазодилатации (в том числе и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Более подробно механизм действия изложен в главе 4 "Артериальные гипертензии". Длительно действующий (ретардированный) нифедипин для лечения стенокардии используют в дозе 30-90 мг 1 раз в сутки, верапамил - 80-120 мг 2-3 раза в сутки, дилтиазем - 30-90 мг 2-3 раза в сутки.

Комбинированное лечение

При неэффективности монотерапии препаратами трёх указанных групп необходимо их комбинированное применение: нитраты с бета-адреноблокаторами, нитраты с блокаторами медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы с блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин). Назначение препаратов трёх различных групп не всегда приводит к усилению антиангинального эффекта.

Peд. A. Mapтынoв

Вся информация в разделе: Заболевания сердечно-сосудистой системы