Лечение себореи и акне

Комплексное лечение пациентов с себореей и акне должно включать адекватный уход за кожей и патогенетическую терапию. Уход за кожей, подразумевающий бережное очищение, адекватное увлажнение, мягкое воздействие на звенья патогенеза (себиум К2, керакнил, эффаклар К, диакнель, клинанс К, нормадерм и др.), следует осуществлять с использованием лечебной косметики, представленной в аптеках ("Биодерма", "Дюкрэ", "Ля Рош Позэ", "Авен", "Виши").

Согласно результатам последних исследований, не доказано существенное влияние пищевых продуктов на возникновение угрей. Изучение липидного состава секрета сальных желез у больных с различным характером питания показало, что этот состав практически одинаков. Не обнаружено взаимосвязи между тяжестью угревой болезни и общей калорийностью принимаемой пищи, содержанием углеводов, жиров, белков, минеральных веществ, аминокислот, витаминов и характером питания, поэтому нет никаких веских причин для назначения строгой диетотерапии таким больным. Вместе с тем многие пациенты связывают ухудшение течения угревой болезни с употреблением шоколада, свинины, сыров, красного вина, цитрусовых, кофе и др. Это может быть связано с рядом изменений, в частности с реактивным расширением поверхностной сети сосудов кожи после приема указанных пищевых продуктов, что приводит к усилению секреции кожного сала и к воспалительной реакции. Поэтому вопрос о диете следует решать индивидуально с каждым пациентом. К общим рекомендациям относят низкокалорийное питание, приводящее к снижению веса, а также ограничение продуктов и напитков, усиливающих секрецию кожного сала.

Многие пациенты, страдающие угрями, отмечают улучшение в летнее время после инсоляции. Ультрафиолетовое облучение подавляет функцию сальных желез, усиливает поверхностное отшелушивание, а также (в небольших дозах) может стимулировать иммунный ответ в коже. В то же время в литературе накоплены данные о том, что ультрафиолетовое облучение усиливает комедогенные свойства сквалена, входящего в состав кожного сала. Ультрафиолетовые лучи в высоких эритемных дозах вызывают резкое снижение местной иммунной защиты и, следовательно, могут ухудшать течение угревой болезни. Вопрос о назначении

УФО пациенту с себореей и угрями должен решаться сугубо индивидуально.

Выбор методов лечения акне должен основываться на данных анамнеза и адекватной клинической оценке проявлений угревой болезни: локализации, количества и типа высыпаний. При сборе анамнеза следует определить длительность течения угревой болезни, обращая внимание па такие факторы, как влияние стресса, предменструальные и сезонные обострения. Кроме того, весьма важным является выяснение наследственной предрасположенности. У женщин необходимо ознакомиться с гинекологическим анамнезом: менструальный цикл, беременности, роды, пероральная контрацепция. У пациентов следует также выяснить предшествовавшее лечение и его эффективность.

Не существует единой классификации степени тяжести или выраженности акне по проявлениям и течению. Большинство исследователей выделяют легкое, среднее и тяжелое течение. Легкое течение диагностируется при наличии закрытых и открытых комедонов с незначительными признаками воспаления. При этом количество папулопустулезных элементов па коже лица не превышает 10. При средней выраженности акне число папулопустулезных элементов на лице более 10, но менее 40. Могут обнаруживаться единичные индуративные и флегмонозные элементы. Тяжелое течение акне характеризуется наличием более 40 папулопустулезных элементов, а также абсцедирующими, флегмонозными (узловатокистозиыми) или конглобатными угрями.

При легком течении акне обычно ограничиваются только наружной терапией. Пациенты, страдающие средней или тяжелой формами акне, должны получать как наружное, так и общее лечение.

При легком течении акне применяют одно из современных средств, к которым относят топические ретиноиды (адапален - дифферин, трстипоин - рстиноевая мазь). Могут назначаться бензоила пероксид (базирон АС) и азелаиновая кислота (скинорен). При наличии папулопустулезных элементов указанные средства сочетают с антибактериальными и дезинфицирующими препаратами (эритромицин-цинковый комплекс - зинерит, клиндамицин - далацин Т, фузидиевая кислота - крем фузидин и др.). Помимо современных препаратов по-прежнему традиционно используют серу (5-15%), салициловую кислоту (2-5%), резорцин (2-3%), цинка пиритионат (2%). Монотерапия топическими антибактериальными препаратами не рекомендуется из-за риска развития нечувствительных штаммов P. acnes. Следует отмстить, что терапия ретиноидами, бензоила пероксидом или азелаиновой кислотой эффективна лишь при длительном использовании (не менее 4-5 месяцев). В ряде случаев эти препараты могут вызывать раздражение кожи - простой дерматит. В таких ситуациях показано временное уменьшение количества аппликаций или снижение концентрации препарата. Многие средства выпускаются в различных концентрациях. Не рекомендуется одновременно наносить на кожу два и более из указанных средств, пользоваться ими при сильных морозах и активной инсоляции.

При акне средней тяжести применяют аналогичную наружную терапию. Ее обычно сочетают с общим назначением антибиотика. В настоящее время антибиотики из группы тетрациклина (лимециклин, доксициклин, миноциклин и др.) являются препаратами выбора для лечения угрей. Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств при угревой болезни обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на P. acnes. Известно, что такие антибиотики, как тетрациклин и эритромицин, обладают и прямым противовоспалительным действием: они способны уменьшать продукцию бактериями P. acnes хемотаксического фактора и миграцию нейтрофилов, а также снижают уровень активированного кислорода. Тетрациклины уменьшают уровень коллагеназы и влияют на механизмы хронического воспаления. Возможно, антибиотики этого ряда воздействуют также на иммунные реакции в коже, в частности, на уровень цитокинов. Более стойкий положительный эффект от антибиотикотерапии при среднетяжелом течении угревой болезни возможен только при длительном лечении (около 3 месяцев). В связи с этим необходимо учитывать целый ряд побочных эффектов, возникающих при продолжительном приеме этих препаратов (дисбактериоз, фототоксичность, гастроинтестинальные осложнения и др.). Возможно сочетание топических ретиноидов, бензоила пероксида и системных антибиотиков. Сочетанное назначение местных и системных антибактериальных средств без топических ретиноидов не рекомендуют из-за высокого риска появления штаммов микроорганизмов, нечувствительных к антибиотикам. Если эффекта от антибактериальной терапии нет или он очень слабый, имеется склонность к формированию рубцов, присутствуют единичные индуративные и флегмонозные элементы, то решается вопрос о назначении синтетических ретиноидов (изотретиноина).

Женщинам в дополнение к наружной терапии можно назначить контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом (диане-35, жанин и др.). Этот метод лечения возможен только после консультации гинеколога-эндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, то есть он должен назначаться строго по показаниям.

При лечении тяжелых форт окне необходима комбинация средств наружной терапии и общего лечения. Назначают топические ретиноиды в сочетании с антибактериальным лечением (тетрациклины не менее 3 месяцев). Возможна также комбинация ретиноидов, бензоила пероксида и системных антибиотиков. У женщин с тяжелыми проявлениями акне и при неэффективности антибиотиков после обследования и рекомендации гинеколога-эндокринолога назначают комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенами.

При тяжелых формах назначают изотретиноин (роаккутан). Препараты на основе изотретиноина являются наиболее эффективным средством. Вопрос об их назначении следует рассматривать у пациентов с тяжелыми формами угревой болезни, особенно при наличии абсцедирующих, флегмонозных и конглобат-ных акне с образованием обезображивающих рубцов. Изотретиноин может иногда назначаться и при средней тяжести течения акне, когда длительные неоднократные курсы антибактериальной терапии не принесли желаемого результата. Это средство показано пациентам, у которых угри сопровождаются тяжелыми психосоциальными расстройствами, а также как один из дополнительных препаратов при лечении наиболее тяжелой формы акне - молниеносных угрей. Оптимальная доза составляет 0,5-1,0 мг/кг веса в сутки в течение 3-4 недель. Последующая дозировка зависит от клинического эффекта и переносимости. Изотретиноин противопоказан женщинам, которые могут забеременеть в процессе лечения, поэтому в подобных случаях он назначается па фоне эффективной контрацепции. Изотретиноин противопоказан также беременным и кормящим матерям из-за потенциальной тератогенности ретиноидов. Препарат не следует комбинировать с витамином А (из-за риска появления гипервитаминоза А) и тетрациклинами (из-за риска повышения внутричерепного давления). Изотретиноин не рекомендован пациентам с печеночной и почечной недостаточностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Изотретиноин также противопоказан в случаях гипервитаминоза А и при повышенной чувствительности к активному веществу препарата.

До начала лечения у пациентов исследуются ACT, АЛТ, триглицериды, холестерин, креатинин. Женщинам препарат назначают только после отрицательного результата теста на беременность, причем лечение желательно начинать на второй или третий день следующего менструального цикла. Препарат должен приниматься обязательно под наблюдением специалиста. В процессе терапии осуществляется клинико-лабораторный мониторинг состояния пациента. Необходимо ежемесячно контролировать у больных АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, триглицериды, общий холестерин. В случае выявления гиперлипидемии рекомендован повтор лабораторных тестов через две педели. После окончания лечения рекомендуется исследование у всех пациентов АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, триглицеридов и общего холестерина. У женщин, принимавших препарат, необходимо провести тест на беременность через четыре недели после окончания терапии и обеспечить надежную контрацепцию в течение двух месяцев с момента окончания лечения.

К дополнительным методам лечения акне относят так называемую чистку лица. С учетом новых сведений о нарушении барьерных свойств кожи у пациентов с себореей и акне не рекомендуется чистка с вапоризацией. Наиболее предпочтительны ультразвуковая чистка и использование перед процедурой чистки специальных гелей, содержащих кератолитические средства (например, "прохладное" гидрирование). Для подготовки кожи к чистке в домашних условиях могут быть рекомендованы топические ретиноиды, азелаиновая кислота, эмульсии, содержащие гидроксики слоты, салициловую кислоту и др.

Используют также дарсонвализацию, каутеризацию, лазеротерапию на отдельные невоспалительные угри. При acne comedonica может быть рекомендован особый, щипковый, массаж лица. Назначают поверхностную криотерапию, которая может ускорить разрешение индуративпых элементов. При этом рекомендуется осуществлять за одну процедуру две аппликации жидкого азота (продолжительность каждой не более 15 секунд). Хирургические манипуляции при угревой болезни имеют весьма ограниченное применение. Хирургическое вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применяют обкалывание очагов кристаллической суспензией кортикостероида. Однако эта процедура не получила широкого распространения из-за опасности развития на месте инъекции атрофии и ябсцедирования.

Основными последствиями акне являются пигментации и образование рубцов. Гиперпигментация у пациентов со смуглой кожей часто бывает довольно стойкой. Для уменьшения или удаления этих нежелательных вторичных проявлений используют различные косметические процедуры, а также средства, уменьшающие пигментообразование. Из косметических процедур применяют механический и химический пилинг, криомассаж, микродермабразию, лазерную "шлифовку". Следует помнить, что указанные процедуры следует проводить в осенне-зимний период, но не в сильные морозы. В течение всего курса процедур пациентам не рекомендуют длительное пребывание на открытом воздухе даже при небольшом морозе; следует также избегать инсоляции, в том числе и загара в солярии, из-за риска возникновения стойкой пигментации.

Суть всех перечисленных методов в целом сводится к отшелушиванию поверхностных слоев эпидермиса, реже - более глубокому пилингу. Пилинг, криомассаж и дермабразия вызывают различной выраженности воспалительную реакцию в коже и увеличение темпа пролиферации эпидермоцитов. Механический пилинг может проводиться самостоятельно или в комплексе с химическим отшелушиванием. Наиболее простым является использование пилинг-крема или пилинг-маски, а также маски с пресноводной губкой (бодягой). При определенных навыках все они могут выполняться в домашних условиях. Специалисты в косметических салонах применяют различные химические методы отшелушивания. Наряду с традиционными кератолитическими средствами (салициловая, молочная, бензойная кислоты, фенол и др.) в последние годы стали широко использовать растительные а-, р- и поли-гидроксикислоты, а также трихлоруксусную кислоту. Криомассаж осуществляется с применением жидкого азота или снега угольной кислоты. Благодаря воздействию на кожу низких температур происходит своеобразное отшелушивание холодом, конечной целью которого является последующая регенерация кожи. В последние годы получила распространение микродермабразия, или поверхностная дермабразия, которая основана на механическом удалении верхних слоев эпидермиса с помощью либо мелкодисперсного твердофазного наполнителя, который под давлением подается на соответствующий участок кожного покрова (струйная микродермабразия), либо лазерного луча (лазерная микродермабразия, или "лазерная шлифовка").

Уменьшают пигментацию и различные средства, воздействующие непосредственно на процесс пигментообразования. Отбеливающим действием обладают бензоила пероксид и азелаиновая кислота, используемые при наружной терапии угревой болезни, а также гидрохинон. Однако, как указывают некоторые исследователи, гидрохинон может вызывать в ряде случаев еще более стойкую пигментацию как в очаге поражения, так и вокруг него, поэтому его использование в косметологии весьма ограниченно. В настоящее время практически не применяется и старый, ранее весьма популярный метод отбеливания кожи с помощью препаратов, содержащих белую преципитатную ртуть, из-за риска развития контактного аллергического дерматита.

Для коррекции имеющихся рубцовых изменений применяют микродермабразию (струйную и лазерную), обладающую поверхностным, малотравматичным действием. При более грубых дефектах может быть рекомендована дермабразия. Дермабразия представляет собой хирургическую процедуру - особую "шлифовку" кожи, осуществляемую специальными аппаратами с вращающимися высокооборотными абразивными насадками (число оборотов до 45-50 тысяч в минуту). Сохраняется мнение, что наилучший эффект при гипертрофических рубцах может быть достигнут с помощью дермабразии. Дермабразия противопоказана при келоидных рубцах. Эта процедура бывает менее эффективна при множественных точечных рубчиках - частых характерных последствиях угревой болезни. В таких случаях рекомендуют комбинировать микродермабразию и дермабразию, так как эти процедуры, дополняя друг друга, позволяют оказывать выравнивающее действие на различной глубине. Крайне редко применяется хирургическое удаление отдельных рубцов.

При атрофических рубцах могут быть применены процедуры филинга (инъекции очищенного коллагена животного происхождения или синтетических препаратов в область видимых дефектов).

Особую сложность представляет лечение келоидных рубцов (келоидов) после акне. Келоидные рубцы представляют собой бесконтрольную доброкачественную пролиферацию соединительной ткани в месте повреждения кожи (греч. kele - выбухание, припухлость + "eidos" - вид). По гистологической классификации ВОЗ (1980) они рассматриваются среди опухолевых процессов мягких тканей. В литературе описано много методов их лечения с использованием рентгенотерапии, глюкокортикоидов, ретиноидов, длительных курсов цитостатиков, препаратов у- и а-интерферона. Однако эффективность многих из них достаточно низка, а осложнения могут быть тяжелее основного заболевания, поэтому их в настоящее время не рекомендуют для лечения пациентов с акне-келоидами. Деструктивные методы лечения келоидов (хирургическое иссечение, лазерная и криодеструкция, электротермокоагуляция) противопоказаны, так как вызывают еще более тяжелые рецидивы. Результаты лечения келоидов при угревой болезни зависят от срока их существования и площади поражения. Показано, что на ранних стадиях их формирования (до 1 года) и при небольших площадях поражения дрстаточно эффективен метод введения в ткань келоида кристаллической суспензии глюкокортикостероидов с 2%-м лидокаином. При длительно существующих келоидах помимо суспензии глюкокор-тикостероидов применяют введение в очаги раствора коллагеназы (ферменкол) или интерферона.

Ред. C. Дaнилoв

Вся информация в разделе: Заболевания кожи