Лазеротерапия новообразований кожи

Различные методы лазерной хирургической коррекции в настоящее время широко распространены в дерматологической и косметологической практике. Это объясняется, во-первых, исключительным разнообразием и распространенностью кожной патологии и различных косметических дефектов, а во-вторых - относительной простотой и приемлемой стоимостью большинства лазерных манипуляций. Популярность и эффективность лазерных методов воздействия связана также с поверхностным расположением объектов, требующих вмешательства.

Все виды лазерных хирургических вмешательств в дерматологии и косметологии могут быть условно подразделены на два типа: операции, в ходе которых проводят удаление участка пораженной кожи, включая эпидермис, и операции, избирательно нацеленные на ликвидацию патологических структур без повреждения эпидермиса.

Операции первого типа, абляционные (от лат. ablatio "отнятие"; в медицине - хирургическое удаление, ампутация), по своему эффекту ближе к тому, что мы привыкли подразумевать под классическим понятием хирургии. В данном варианте лазерное излучение, более или менее одинаково адсорбирующееся всеми слоями кожи, при достаточно высокой энергии приводит к разрушению тканей в месте воздействия. Подобные операции во многих случаях могут быть заменены другими методами инвазивного воздействия - традиционным хирургическим скальпелем, электрокоагулятором и пр.

Операции второго типа, неабляционные, по своей сути являются уникальными и с точки зрения механизма воздействия на ткани, и с точки зрения получаемого эффекта. Облученный участок ткани после прекращения воздействия на него лазерной энергии остается на месте, а его постепенная ликвидация наступает позднее в результате серии местных биологических реакций, развивающихся в зоне облучения. Ключевым условием успешного проведения процедуры является адекватный подбор лазерного инструмента, излучение которого должно селективно поглощаться в субэпидермальных патологических структурах, а не в эпидермисе.

Операции абляционного типа. Существует несколько видов лечения опухолей кожи - лучевая терапия, химиотерапия, криотерапия, электрокоагуляция, хирургическая операция, комбинированное лечение и др. Ни один из традиционных методов и способов, к

сожалению, не может полностью удовлетворить требования хирургов и дерматологов. В связи с этим несомненный интерес и перспективы представляет использование лазерной техники, в частности углекислотного лазера.

Применение углекислотных лазеров в кожно-пластической хирургии при лечении опухолей кожи является обоснованным и перспективным. Такие преимущества лазера перед другими режущими инструментами, как надежный гемостаз, стерильность области операции и минимальное травмирование тканей, одномоментное удаление патологического объекта в ходе операции, позволяют применять его при различных хирургических операциях.

Чаще всего для решения этой задачи в нашей стране используют углекислотный лазер "Ланцет", работающий при весьма высоких мощностях - 15-25 Вт. При непрерывном режиме воздействия и минимальном диаметре проекции луча на поверхности он обеспечивает плотность мощности 50-100 кВт/см2. При таких условиях удаляют крупные сосудистые опухоли, келоидные рубцы, крупные кондиломы любой локализации, проводят некоторые манипуляции на ногтях (вросший ноготь).

Непрерывный режим углекислотного лазера иногда используют не только для блочного иссечения, но и для послойного "испарения" (вапоризации) патологической ткани. При этом необходимо уменьшить плотность мощности за счет дефокусировки луча. Таким способом ликвидируют:

потенциально злокачественные опухоли (базалио-"му, эритроплазию Кейра, актинический хейлит);
ряд доброкачественных новообразований кожи (ангиофиброму, кольцевидную лимфангиому, сирингому, трихоэпителиому, нейрофиброму);
крупные послеоперационные рубцы;
воспалительные кожные заболевания и пороки развития (гранулему кожи лица, кисту пальца, кисту сальной железы, волосяную кисту, кисту потовой железы);
инфекционные кожные поражения (бородавки вульгарные, подошвенные, рецидивирующие кондиломы);
сосудистые новообразования (пиогенную гранулему, ангиокератому, кавернозную гемангиому, кольцевидную лимфангиому);
образования, обусловливающие косметические дефекты (ринофиму, глубокие угревые рубцы, эпидермальные невусы, лентиго, ксантелазмы, некоторые татуировки).

Дефокусированный луч углекислотного лазера используют в сугубо косметической процедуре - так называемой дермабразии. Для этого рекомендуется углекислотный лазер, работающий в импульсном режиме, причем длительность импульса должна быть менее 1 мкс, так как в противном случае порог абляции оказывается более высоким, а термические повреждения - соответственно более выраженными.

В лазерном аппарате "Ланцет-2" реализован оригинальный режим воздействия - "медипульс". Он отличается высокой концентрацией лазерной энергии (20 мДж) в очень коротких импульсах (500 мкс). За счет изменения длительности паузы между импульсами -частоту импульсов можно изменять от 1 до 650 Гц. При таком режиме воздействия на ткани создаются условия для их фотодинамической абляции, когда удаление тканей происходит по типу быстрого взрыва без выраженного термического эффекта.

Удаление ткани микропорциями происходит настолько быстро, что в зоне лазерного воздействия не успевает распространиться тепло. В результате в тканях практически отсутствует карбонизация (обугливание), тепловое повреждение окружающих тканей минимально, что приводит к наилучшему косметическому эффекту после удаления любых новообразований кожи.

Для удаления аденом сальных, желез, ксантелазм, некоторых других поверхностных и неглубоко залегающих новообразований с успехом применяется эрбиевый лазер с длиной волны 2,94 мкм, излучение которого позволяет проводить очень точные, малотравматичные и почти не осложняемые рубцеванием манипуляции. При этом для лечения ангиофибром, сирингом и гиперплазии сальных желез целесообразно использовать импульсную энергию 85 мДж при диаметре пятна 1 мм, а для удаления, например, аденом сальных желез, родимых пятен и татуировок - 315 мДж при диаметре пятна около 2 мм.

Операции неабляционного типа. При операциях этого типа цель (ликвидация определенных под- или внутрикожных образований без нарушения целостности кожного покрова) достигается путем использования лазерных аппаратов с определенными длиной волны и режимом излучения. Эти параметры подбираются таким образом, чтобы обеспечить оптимальное поглощение лазерного света хромофором (соответствующей окрашенной структурой) мишени. Переход энергии излучения в тепловую, а в некоторых случаях - и в механическую энергию приводит к обесцвечиванию и/или разрушению тканей в зоне воздействия.

Мишенями для лазерного воздействия в этих случаях могут быть:

гемоглобин эритроцитов (гемангиомы, эктатически измененные сосуды, капилляры и пр.);
меланин (пигментированные и пигментные новообразования, например, невусы);
по-разному окрашенные инородные частицы, введенные под эпидермис (татуировки);
угольные, пороховые и другие фрагменты, залегающие внутрикожно и попавшие туда в результате травмы, несчастного случая или по каким-либо иным причинам.

Для облучения таких мишеней чаще всего используются лазеры, излучающие в видимой части спектра Залогом успеха таких операций можно считать соответствующий выбор длины волны, плотности энергии продолжительности экспозиции или импульсов, а также интервалов между ними. Эти параметры определяются с учетом времени термической релаксации для конкретной мишени. Превышение длительности импульса над периодом термической релаксации может

вызвать перегрев ткани вокруг мишени и привести к соответствующим осложнениям. То же самое может произойти и при сокращении межимпульсного интервала.

Необходимые для достижения идеального эффекта параметры лазерного воздействия теоретически вполне можно установить, руководствуясь следующими условиями.

Основные хромофоры тканей - гемоглобин и меланин - поглощают свет тем интенсивнее, чем короче длина волны излучения.

Эффективность поглощения лазерного излучения в глубоких слоях кожи растет с увеличением длины волны. Следовательно, чем больше длина волны, тем глубже проникнет излучение.

Чем меньше размеры мишени, тем короче должен быть импульс излучения.

При слишком коротком импульсе разрушение мишени из-за ударных волн, обусловленных генерацией плазмы и оптическим пробоем, произойдет раньше, чем она успеет нагреться.

В реальной жизни все выглядит значительно сложнее. Клетки базального слоя эпидермиса, меланоциты и кератиноциты, содержат меланин. Этот пигмент интенсивно поглощает свет во всей видимой части спектра и близких к ней инфракрасной и ультрафиолетовой областях. Кроме того, излучение в видимой части спектра поглощается цитохромами и флавиновыми энзимами всех остальных клеток эпидермиса и дермы. Следовательно, при лазерном облучении расположенной под поверхностью кожи мишени некоторое повреждение близлежащих клеток и тканей неизбежно. Поэтому при операциях неабляционного типа клиническая задача сводится к компромиссному поиску таких

режимов воздействия, при которых поражение мишени было бы максимальным, а повреждение окружающих тканей минимальным и обратимым. Например, если целью процедуры является ликвидация татуировки, необходимо подобрать лазер с длиной волны, адекватной цвету частиц, установить короткую продолжительность импульса, чтобы добиться механического разрушения частиц при минимальном термическом воздействии, а интенсивность и частоту следования импульсов подобрать таким образом, чтобы разрушить частицы красителя, но избежать перегрева тканей.

Ред. C. Дaнилoв

Вся информация в разделе: Заболевания кожи