Диагноз и локализация болей в животе

Боли в животе обычно бывают либо диффузными, либо локализованными. Локализация болей нередко является важным фактором, который помогает врачу установить источник болей и поставить правильный диагноз. Некоторым органам живота соответствует характерная локализация болей, но иногда локализация болей может давать не слишком много информации. Если боли ограничены какой-либо одной областью, то прежде всего врач должен думать о патологии тех внутренних органов, которые анатомически ей соответствуют. Очень часто при дифференциальной диагностике болей в животе врачи с недостаточным опытом не принимают во внимание анатомо-топографические отношения внутренних органов, которые расположены сразу под точкой наибольшей болезненности или в непосредственной близости от нее. Всегда необходимо учитывать и распространение, и иррадиацию болей. Выделяют три крупных области живота, в которых могут локализоваться боли, - эпигастральную и околопупочную, а также надлобковая и область малого таза.

Боли в верхних или средних отделах живота

Боли в эпигастральной области обычно возникают при заболеваниях сердца, легких, плевры, печени, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки или селезенки. Иногда причиной болей в этой области могут быть заболевания тонкой кишки, червеобразного отростка или толстой кишки. Наиболее характерными причинами болей в эпигастральной области являются острый холецистит, пенетрирующая или перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки и острый аппендицит. В тех случаях, когда пациент страдает язвенной болезнью, боли обычно возникают в средней части эпигастральной области или под мечевидным отростком, а кроме того, перед развитием приступа острых болей нередко отмечаются диспептические расстройства. Практически всегда у пациентов с перфоративной язвой напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. На обзорной рентгенограмме живота в 80% случаев перфоративной язвы в брюшной полости выявляется свободный газ.

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает интенсивные боли в эпигастральной области, которые часто иррадиируют в межлопаточную область и усиливаются при голодании и ночью. Эти боли обычно уменьшаются после того, как пациенты выпивают стакан молока или принимают немного пищи, что нейтрализует кислое желудочное содержимое. При пенетрации язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, обычно не возникает напряжения мышц передней брюшной стенки, но при глубокой пальпации в эпигастральной области часто выявляется болезненность.

При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки появляются боли в эпигастральной области. В результате пилороспазма или стеноза выходного отдела желудка и нарушения эвакуации желудочного содержимого может быть рвота. Боли достаточно интенсивные, но редко сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки до тех пор, пока не возникнет перфорация.

Острое расширение желудка происходит иногда спонтанно без анатомических препятствий в выходном отделе желудка, которые приводят к нарушению эвакуации его содержимого. При этом основными клиническими признаками заболевания являются постоянные интенсивные боли в животе, которые могут иррадиировать в левое плечо, икота и вздутие верхних отделов живота, над которым определяется шум плеска. Иногда у пациентов с острым расширением желудка развивается гипотензия.

Если источником болей в эпигастральной области является желчевыводящая система, то боли обычно иррадиируют в правое подреберье и в подлопаточную область. У пациентов с холедохолитиазом боли носят постоянный характер с периодическими кратковременными усилениями. Редко боли бывают настолько интенсивными, что заставляют пациентов метаться в постели. Рвота для пациентов с холедохолитиазом достаточно характерна, но редко бывает продолжительной. Живот при пальпации обычно мягкий, хотя иногда могут наблюдаться небольшая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При неосложненном холедохолитиазе температура тела редко превышает 101°F (38,3°C). Интенсивность желтухи варьирует в зависимости от степени нарушения проходимости желчных протоков и времени, про-щедшего с момента миграции камня в общий желчный проток. Постепенное расширение желчных протоков, которое обычно возникает при раке головки доджелудочной железы, может происходить безболезненно.

При остром холецистите, в частности при закупорке пузырного протока, боли не коликообразные, как обычно описывается, а постоянные, локализующиеся в правом подреберье. Интенсивность болей при этом отражает степень нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря. Температура тела невысокая - менее 37,7°С. Обычно лихорадка возникает спустя 12-24 ч после начала заболевания. При пальпации в правом верхнем квадранте живота выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки, нередко можно прощупать болезненный напряженный желчный пузырь. У некоторых пациентов воспаленный пузырь прикрыт ребрами или большим сальником, поэтому пальпировать его не удается. Однако при глубоком вдохе и одновременной пальпации в правом верхнем квадранте живота боли резко усиливаются [симптом Мерфи (Murphy)].

При острых паренхиматозных заболеваниях печени, в частности гепатите любой этиологии, боли более диффузные, распространяются на весь верхний отдел живота и сопровождаются отсутствием аппетита. Отвращение к пище может быть настолько выраженным, что даже при мысли о еде появляется тошнота. Интенсивность болей в значительной степени варьирует, но сильные боли при гепатите наблюдаются крайне редко. Явная желтуха отмечается, как правило, спустя несколько дней после первого приступа болей. Печень увеличена, болезненна при пальпации, с закругленным краем. Она легко пальпируется при мягкой брюшной стенке. Другой патологии в животе не выявляется.

При остром панкреатите характер болей в животе может варьировать в значительной степени. При остром геморрагическом панкреатите или панкреонекрозе клиническая картина иногда развивается очень быстро и сопровождается симптомами шока. Легкие формы панкреатита чаще всего протекают с клинической картиной желчной колики, стенокардии или гастроэнтерита. Панкреатит проявляется коликообразными или постоянными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левый или правый бок. Некоторые пациенты сравнивают их со стрелой, пронзившей их насквозь.

Рецидивирующий панкреатит не всегда сопровождается заболеваниями желчевыводящей системы. Нередко в анамнезе отмечается злоупотребление алкоголем. Как правило, рецидивирующий панкреатит проявляется постоянными или коликообразными болями умеренной интенсивности, локализующимися в эпигастральной области и иррадиирующими в левый верхний квадрант живота и, возможно, в левое плечо, распространяющимися на спину (так называемые опоясывающие боли). Острый приступ болей обычно сопровождается повышением уровня амилазы в сыворотке крови, но иногда при патологических изменениях в поджелудочной железе уровень ферментов в крови остается прежним. На обзорных рентгенограммах живота у пациентов с длительным анамнезом хронического рецидивирующего панкреатита обнаруживаются обызвествление протока поджелудочной железы. Экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы может проявляться стеатореей и непереносимостью глюкозы.

Острый аппендицит нередко начинается с болей, четко локализующихся в верхних отделах живота. Несколько позже они отмечаются в области пупка, а затем и в правом нижнем квадранте живота.

Колит или толстокишечная непроходимость могут проявляться болями в эпигастральной области. Это чаще всего происходит в тех случаях, когда развивается ишемия поперечной ободочной кишки с угрозой ее перфорации.

При спленомегалии в левом верхнем квадранте живота могут возникать боли, нередко иррадиирующие в левое плечо и в шею. Если развивается инфаркт селезенки, например у пациентов с серповидно-клеточной болезнью, боли становятся значительно интенсивнее и часто сопровождаются лихорадкой и левосторонним экссудативным плевритом.

При высокой тонкокишечной непроходимости боли локализуются в верхних отделах живота. При этом обычно возникает продолжительная рвота, а схваткообразные боли характеризуются высокой частотой и чрезвычайной интенсивностью.

Если причиной болей в эпигастральной области являются заболевания легких, то боли, как правило, возникают в такт с дыхательными движениями и сопровождаются одышкой. У пациентов с пневмонией нередко высокая температура тела, при аускультации выслушиваются хрипы, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Рентгенография грудной клетки позволяет подтвердить диагноз. Плеврит может сопровождаться лихорадкой, но может протекать и без нее. Боли при плеврите иррадиируют в плечо и шею, усиливаются при глубоком дыхании. Такие же боли возложены при раздражении диафрагмы у больных с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом или панкреатитом (если эти заболевания осложняются плевритом). Диагноз пневмоторакса устанавливают при снижении или в отсутствие дыхательных шумов при аускультации с какой-либо стороны грудной клетки. Он также может быть подтвержден рентгенографически. Тщательное объективное обследование и качественное рентгенологическое исследование груди позволяют поставить правильный диагноз практически во всех случаях, когда причиной болей в животе являются заболевания органов грудной клетки.

Если причина болей в эпигастральной области связана с заболеваниями сердца, то они обычно сопровождаются чувством страха, иногда одышкой. При желчной колике и панкреатите врачи нередко ставят ошибочный диагноз стенокардии, и наоборот. Стенокардия часто вызывает боли, иррадиирующие в левое предплечье, плечо или нижнюю челюсть. При подобных болях врач всегда должен точно установить, что их причиной являются заболевания сердца. При объективном обследовании живота в таких случаях патологии не выявляется.

Состояние пациентов с острым инфарктом миокарда нередко может напоминать таковое при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит или острый панкреатит. При наличии перитонита боли выявляются по всему животу и значительно усиливаются при пальпации. У пациентов с инфарктом миокарда живот безболезненный, боли при пальпации не усиливаются.

Сердечная недостаточность может вызывать в верхних отделах живота боли от легких до умеренных в результате застойных явлений в печени и других внутренних органах. Сердечная недостаточность почти всегда сопровождается одышкой. Можно обнаружить увеличение сердца при рентгенографии груди, увеличение печени при пальпации живота и периферические отеки.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики