Пальпация при диагностике аппендицита

Пальпацию живота следует начинать нежно. Руки врача должны быть теплыми, поскольку при прикосновении холодных рук пациент будет напрягать мышцы передней брюшной стенки. Пальпацию живота необходимо начинать как можно дальше от места наибольшей болезненности. Если хирург начнет пальпацию с того места, где пациент ощущает значительные боли, то пациент в течение всего исследования испытывает страх и даже мешает, все время напрягая живот, стараясь в какой-то степени защититься от ожидаемой боли. Чаще всего такая ситуация может возникать при обследовании детей. После того как Вы завершите поверхностную методичную пальпацию живота и обнаружите локализацию максимальной болезненности, следует выполнить более глубокую пальпацию. При этом необходимо определить не только более глубоко локализованную болезненность, но и наличие возможных инфильтративных образований в животе. Во время пальпации врач должен поистине чувствовать живот. Нередко пальпацию живота проводят бегло, не уделяя должного внимания точной локализации болезненности. Пальпацию живота необходимо выполнять одновременно с обеих сторон и обеими руками, пальпируя, соответственно, правую половину живота пациента левой рукой, а левую половину живота - правой. Пальпация живота обеими руками является наилучшим способом обнаружения сознательного или произвольного напряжения мышц передней брюшной стенки, поскольку люди при всем желании не могут напрягать прямые мышцы живота только с одной стороны.

Следует помнить, что существуют только два надежных симптома острого аппендицита: это локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Даже в отсутствие характерного анамнеза заболевания, аппетита, лихорадки, лейкоцитоза или других классических симптомов острого аппендицита, если у пациента имеется локальная болезненность в правой подвздошной области, то к нему необходимо относиться как к пациенту с острым аппендицитом до тех пор, пока не будет обнаружено другое заболевание. Однако локальная болезненность в правой подвздошной области нередко отсутствует в самом начале заболевания и не является специфичным признаком острого аппендицита. Классически у пациентов с острым аппендицитом максимальная болезненность определяется в точке Мак-Бернея (McBurney), которая соответствует основанию червеобразного отростка. Если не следовать этому принципу, то можно не диагностировать острый аппендицит у пациентов с атипичной клинической картиной. Локализация основания червеобразного отростка остается приблизительно постоянной, чего нельзя сказать о его верхушке. После того как при пальпации выявлена максимальная болезненность в правой подвздошной области, необходимо еще несколько минут пальпировать другие области живота, сравнивая ощущения пациента. Выполняя пальпацию во всех отделах живота, следует постоянно спрашивать пациента, больно ли ему и в каком месте он ощущает самые сильные боли. Одним из таких мест должна быть в обязательном порядке точка Мак-Бернея (McBurney). Пользуясь этой методикой пальпации, всегда можно точно определить локализацию наибольшей болезненности, а не ограничиваться малоинформативным термином "болезненность в правом нижнем квадранте живота".

Непроизвольное сокращение мышц или ригидность передней брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота является признаком раздражения брюшины. В ранних стадиях заболевания может возникать только произвольное сокращение мышц. Если при пальпации живота пациент сокращает мышцы живота, то можно попросить его согнуть ноги в коленях. Этот прием часто позволяет выполнить адекватную пальпацию живота, и им не следует пренебрегать, особенно при осмотре детей. Сокращение мышц или непроизвольное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки является особенно важным местным симптомом, объективно свидетельствующим о развитии перитонита и прогрессировании раздражения париетальной брюшины. При локализации отростка ближе к задней стенке живота или глубоко в малом тазе болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки развиваются реже. Если данный факт не учитывать, то это может привести к задержке хирургического лечения и повышению вероятности возникновения перфорации червеобразного отростка. Во время объективного обследования в ранних стадиях заболевания необходимо пользоваться различными методами для того, чтобы обнаружить локальную болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота, поскольку эти признаки являются обязательным условием развития острого аппендицита.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики