Методы обследования для постановки диагноза аппендицита

Для постановки диагноза острого аппендицита не следует выполнять слишком много лабораторных исследований. При общеклиническом анализе крови у пациентов с острым аппендицитом выявляется умеренное увеличение числа лейкоцитов от 11,0-12,0 до 16,0-17,0 х 109/л. Более высокий лейкоцитоз (свыше 20,0 х 109/л) обычно связан с перфорацией червеобразного отростка и развитием диффузного перитонита или абсцесса. Слишком большое число лейкоцитов в крови в начальной стадии развития острого аппендицита нехарактерно. В таких случаях врач должен обратить особое внимание на дифференциальную диагностику и выявление других заболеваний. Несмотря на то, что для пациентов с острым аппендицитом характерен лейкоцитоз, нормальное содержание лейкоцитов в крови не исключает развития острого аппендицита. Кроме того, нормализация лейкоцитоза в течение динамического наблюдения за пациентом с подозрением на острый аппендицит также не является показателем того, что состояние пациента улучшается и у него нет острой хирургической патологии в животе. В таких случаях врачи с недостаточным клиническим опытом могут пропустить острый аппендицит. При клиническом анализе крови необходимо определять лейкоцитарную формулу. Сдвиг ее влево, при котором в крови увеличивается количество незрелых форм лейкоцитов, не является высокоспецифичным для острого аппендицита, но указывает на то, что причиной лейкоцитоза, вероятнее всего, является воспалительный процесс. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует в пользу воспалительного процесса больше, чем повышение абсолютного числа лимфоцитов (лимфоцитоз). Для диагностики лейкоцитарная формула имеет гораздо большее значение, чем общее число лейкоцитов.

У всех пациентов с болями в животе необходимо проводить также общий анализ мочи, поскольку он является недорогим и достаточно эффективным скрининговым методом выявления других потенциальных заболеваний. Отсутствие эритроцитов при микроскопии осадка мочи обычно позволяет исключить возможное наличие камней в почках или мочеточниках. У пациентов с острым аппендицитом могут наблюдаться пиурия и бактериурия. Это происходит в тех случаях, когда воспаленный червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от мочеточника или мочевого пузыря. Однако значительно чаще причинами пиурии и бактериурии являются цистит или пиелонефрит.

При обзорной рентгенографии живота у пациентов с острым аппендицитом могут выявляться признаки локального пареза тонкой кишки, нередко отсутствуют контуры большой поясничной мышцы справа, а иногда можно обнаружить аппендикалиты. Такие обызвествленные фекалиты, обнаруженные в проекции червеобразного отростка у пациентов с характерным анамнезом и соответствующими данными, выявленными при объективном обследовании, подтверждают диагноз острого аппендицита. Однако при обзорной рентгенографии живота выявляются фекалиты редко (только у 5% пациентов), поэтому значение их в рутинном обследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит невелико. Если имеются характерный для острого аппендицита анамнез и соответствующие объективные данные, то не следует тратить деньги и время на рентгенологическое обследование. С другой стороны, если анамнез заболевания не типичен или его собрать не удается, а данные объективного обследования не очень четко свидетельствуют в пользу острого аппендицита, рентгенологическое обследование может оказаться полезным, особенно при исключении других заболеваний. У женщин с подозрением на острый аппендицит всегда следует выполнять тесты с целью выявления возможной беременности. Эти тесты нужны не только для того, чтобы собственно исключить или подтвердить беременность; по закону их следует выполнять перед любой планируемой операцией.

Учитывая сказанное выше, следует сделать вывод, что в большинстве случаев у пациентов с подозрением на острый аппендицит лабораторные и рентгенологические исследования при постановке диагноза большой роли не играют. Иногда при дифференциальной диагностике проводят ирригоскопию. Отсутствие заполнения червеобразного отростка бариевой взвесью во время ирригоскопии не подтверждает диагноз острого аппендицита, но, если при этом определяется искажение изображения купола слепой кишки, то оно больше свидетельствует в пользу аппендицита. Если червеобразный отросток заполнился бариевой взвесью на всю длину, то диагноз острого аппендицита можно исключить полностью. Однако в целом необходимость выполнения ирригоскопии у пациентов с подозрением на острый аппендицит крайне невелика.

При атипичной клинической картине помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковое сканирование живота в реальном режиме времени, особенно если исследование сопровождать избыточным давлением датчика на переднюю брюшную стенку. Обнаружение гипоэхогенного продолговатого образования, которое не сдавливается при манипуляциях датчиком и в котором отсутствует перистальтика, с большой долей вероятности свидетельствует в пользу острого аппендицита. Кроме того, дополнительными факторами, которые позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, являются выявленные при ультразвуковом сканировании аппендикалиты и круглое многослойное изображение в виде мишени, которое получается при поперечном сканировании червеобразного отростка. Наружный диаметр этого образования от 7 до 15 мм расценивается как патология. Это образование представляет собой червеобразный отросток с утолщенной стенкой и узким просветом. Кроме того, ультразвуковое сканирование у пациентов с подозрением на острый аппендицит позволяет обнаружить (или отвергнуть) другие заболевания, вызывающие боли в животе. У беременных женщин такое исследование является методом выбора при дифференциальной диагностике, поскольку позволяет избежать облучения, которому подвергаются пациентки во время рентгенологических исследований. Информативность ультразвукового сканирования у пациентов с подозрением на острый аппендицит составляет от 85 до 90%. При этом нет необходимости в рутинном ультразвуковом сканировании в случае подозрения на острый аппендицит, хотя при определенных обстоятельствах оно может быть очень информативным.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики