Острый аппендицит у беременных женщин

Острый аппендицит является наиболее часто встречающейся внематочной хирургической неотложной патологией у беременных. По данным различных авторов, частота острого аппендицита колеблется от 0,38 до 1,41 на 1000 беременных. Однако в целом частота острого аппендицита у беременных не повышается. Диагноз острого аппендицита у беременных поставить довольно сложно, особенно в III триместре беременности. Главные трудности состоят в том, что анорексия, тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются во время беременности. Пальпацию живота выполнять также значительно труднее вследствие увеличения матки. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины встречаются реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена. Кроме того, постановка диагноза острого аппендицита у беременных женщин осложняется тем, что слепая кишка и червеобразный отросток смещены увеличенной маткой.

В 1932 г. Байер (Ваег) обследовал 78 беременных. Он выполнял ирри-госкопию, в результате чего отметил степень смещения червеобразного отростка в зависимости от срока беременности. После III месяца беременности червеобразный отросток смещается выше точки Мак-Бернея (McBurney). К VIII месяцу у 93% женщин червеобразный отросток обнаружен выше гребня подвздошной кости, и у 80% основание отростка было развернуто в горизонтальной плоскости.

При увеличении матки происходит вращение червеобразного отростка против часовой стрелки со смещением его верхушки в головном направлении. В результате этого локализация максимальной болезненности, выявляемой при пальпации живота, также меняется в зависимости от срока беременности. Кроме того, при беременности большой сальник не может смещаться в правую подвздошную область, отграничивая воспалительный процесс, что приводит к более высокой частоте развития диффузного перитонита. Во время объективного обследования беременной с болями в животе рекомендуется выполнить следующий прием. Пациентку просят повернуться на левый бок. Если боли при этом мигрируют, то, вероятнее всего, причина их возникновения находится в матке. Если же боли сохраняются в правой подвздошной области, то, вероятнее всего, это острый аппендицит. Лабораторные данные не играют большой роли при дифференциальной диагностике, поскольку умеренный лейкоцитоз, который характерен для острого аппендицита, как правило, встречается и при нормально протекающей беременности. Однако сдвиг лейкоцитарной формулы влево для нормальной беременности не характерен.

Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита (по данным литературы, до 25%). Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток таким образом, как если бы они не были беременны. При перфорации червеобразного отростка могут начаться роды, что приведет к выкидышу или рождению недоношенного ребенка. Перитонит приводит к увеличению частоты потери плода, которая, по данным разных авторов, колеблется от 35 до 70%. При сроке беременности от 24 до 36 нед почти у 25% женщин наступают преждевременные роды приблизительно через неделю после аппендэктомии. Кроме того существует повышенный риск рождения недоношенных детей у тех женщин, которым во время беременности была выполнена аппендэктомия.

Высказывание Баблера в самом начале века остается актуальным и в наши дни: "Причиной летальности от аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное лечение пациенток".

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики