Дифференциальная диагностика дивертикулита

Первичный диагноз острого дивертикулита ставится на основании клинической картины заболевания. Пациентам пожилого возраста с болями в животе, лихорадкой, болезненностью при пальпации в левом нижнем квадранте живота и лейкоцитозом можно ставить клинический диагноз острого дивертикулита. Необходимо отметить, что спазмированная сигмовидная кишка пальпируется в виде болезненного продолговатого (в форме колбаски) образования в левом нижнем квадранте живота. Если такое продолговатое образование четко не пальпируется, то выявление только болезненности в правом нижнем квадранте живота может привести к постановке ошибочного диагноза острого дивертикулита у пациентов, в действительности имеющих лишь спазм сигмовидной кишки. Лихорадка и лейкоцитоз характерны для дивертикулита и отсутствуют у пациентов с дивертикулезом и спазмированной толстой кишкой при отсутствии воспаления.

Воспалительный процесс, который обычно возникает у пациентов с дивертикулитом сигмовидной кишки в левом нижнем квадранте живота или в малом тазу, также встречается при ишемическом колите, колите Крона (Crohn), перфорации опухоли толстой кишки, остром аппендиците, остром сальпингите и других заболеваниях. Для обнаружения патологических изменений слизистой оболочки сигмовидной кишки, характерных для ишемического колита, неспецифического язвенного колита и опухоли сигмовидной кишки, высокоинформативным диагностическим методом является сигмоидоскопия (ректороманоскопия). У пациентов с дивертикулитом макроскопическая картина слизистой оболочки сигмовидной кишки остается нормальной. Если на участке сужения кишки не удается четко визуализировать слизистую оболочку, то в таких случаях крайне сложно дифференцировать рак толстой кишки и дивертикулит. Нередко это можно сделать только во время операции. Острый сальпингит встречается обычно у молодых женщин, при этом при микроскопии мазка отделяемого из цервикального канала можно обнаружить внутриклеточные грамположительные диплококки. Если при остром аппендиците воспаленная верхушка длинного червеобразного отростка расположена в левом нижнем квадранте живота, возможен ошибочный диагноз острого дивертикулита. Такая ситуация встречается достаточно редко, но является крайне опасной, поскольку часто при этом оперативное лечение выполняется несвоевременно, уже после развития перфорации червеобразного отростка. У пациентов с острым аппендицитом боли обычно начинаются в эпигастральной области, в отличие от пациентов с дивертикулитом, у которых боли, как правило, начинаются в нижних отделах живота над лоном. Независимо от основного заболевания, если во время динамического наблюдения и повторных осмотров пациентов выявляются признаки прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, необходимо выставлять показания к неотложному оперативному вмешательству.

Острый дивертикулит может быть ошибочно принят за острый аппендицит, если у пациента воспаленная петля сигмовидной кишки локализуется в правом нижнем квадранте живота. Такие диагностические ошибки чаще встречаются у пациентов молодого возраста. В подобных случаях раннее оперативное вмешательство при подозрении на острый аппендицит у пациентов с острым дивертикулитом приводит к тому, что хирург бывает вынужден наложить колостому с последующим этапным оперативным лечение дивертикулита, тогда как при постановке правильного диагноза до операции многих из этих пациентов можно вылечить при помощи консервативных мероприятий.

Очень валено не допустить ошибки при проведении дифференциальной диагностики острого дивертикулита и осложненного рака толстой кишки. Оба эти заболевания встречаются преимущественно у пациентов более старших возрастных групп и проявляются нарушениями стула и обнаружением в кале скрытой крови. Дифференциальная диагностика между этими двумя заболеваниями является крайне важной, поскольку при наличии злокачественной опухоли толстой кишки необходимо скорейшее оперативное вмешательство, тогда как острый дивертикулит нередко разрешается в результате консервативных мероприятий.

В недалеком прошлом для обнаружения опухолей толстой кишки применялась проктосигмоидоскопия (ректороманоскопия) и ирригоскопия. Неизмененная слизистая оболочка кишки при наличии следов бария как бы вне просвета кишки в виде небольших дорожек должна наводить на мысль о наличии дивертикулита. Обнаружение дивертикулов или признаков спаз-мирования толстой кишки в виде неравномерности контуров и утолщения стенки кишки недостаточно для постановки диагноза дивертикулита, равно как не позволяет исключить и опухоль толстой кишки. Раковая опухоль, как правило, поражает короткий сегмент кишки, приводя к возникновению патологических изменений в слизистой оболочке, которые выявляются во время ректороманоскопии. Ирригоскопия, выполняемая даже опытным рентгенологом, далеко не всегда позволяет отличить опухоль толстой кишки от дивертикулита.

В настоящее время для осмотра толстой кишки и выполнения биопсии слизистой оболочки пораженного участка применяется колоноскопия. Диагностическая возможность метода увеличивается при использовании для пациентов с сужением просвета кишки колоноскопов более маленького диаметра. Иногда даже тонкий фиброволоконный эндоскоп не позволяет выполнить качественное исследование кишки либо из-за развития значительного стеноза кишки, либо при выраженном изгибе кишки в области ректосигмоидного перехода. В таких случаях для того, чтобы не пропустить возможную злокачественную опухоль толстой кишки, необходимо как можно раньше выполнять плановое хирургическое вмешательство и резекцию пораженного участка толстой кишки.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики