Перфорация толстой кишки

Перфорация толстой кишки часто приводит к летальному исходу, если она возникает у пациентов пожилого возраста, поэтому ставить диагноз и выполнять операцию в таких случаях необходимо очень быстро. Перфорация толстой кишки является второй по частоте причиной появления свободного газа в брюшной полости (после перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Чаще всего перфорация толстой кишки является результатом дивертикулита, который встречается у 40-50% всех пациентов с перфорацией толстой кишки. В толстой кишке имеется очень большое количество бактерий, и поэтому перитонит, возникающий при перфорации дивертикулов толстой кишки, является бактериальным с самого начала. Чаще всего у пациентов с перфорацией толстой кишки из брюшной полости высеваются Escherichia coli и различные штаммы Bacteroides. Для подавления воспалительного процесса в таких случаях необходимо как можно раньше назначать антибиотики широкого спектра действия.

Чаще всего перфорацией осложняется острый дивертикулит сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Частота развития дивертикулита и возникновения перфорации связана с возрастом. Осложненный острый дивертикулит редко возникает у пациентов моложе 40 лет. Большинство пациентов с перфорацией дивертикулов толстой кишки - это пациенты в возрасте 50-70 лет, в анамнезе которых нередко фиксировались боли различной интенсивности в левом нижнем квадранте живота. Характерная жалоба таких пациентов - хронические запоры. Острые приступы дивертикулита часто начинаются с внезапных или постепенно усиливающихся болей в левом нижнем квадранте живота, которые носят, как правило, схваткообразный характер. Тошнота и рвота обычно возникают несколько позже, при развитии разлитого перитонита. Перфорация дивертикулов в свободную брюшную полость происходит менее чем у 5% пациентов с острым дивертикулитом, хотя прикрытая перфорация возникает гораздо чаще (по данным разных авторов, до 50% всех случаев острого дивертикулита осложняются прикрытой перфорацией).

При объективном обследовании пациентов с перфорацией толстой кишки выявляются признаки тяжелой интоксикации. Пациенты нередко придерживают руками низ живота и щадят его при дыхании. У большинства имеется умеренный фебрилитет с подъемом температуры от 102 до 103°F (38,9-39,4°С). Как правило, у пациентов с перфорацией толстой кишки быстро исчезает перистальтика кишки. Максимальная болезненность при пальпации живота выявляется в области перфорации. Если произошло загрязнение всей брюшной полости, т. е. развивается разлитой перитонит, у пациентов возникает генерализованная болезненность при пальпации, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины во всех отделах живота. Исчезновение притупления перкуторного звука над печенью (так называемой печеночной тупости) свидетельствует о наличии в брюшной полости свободного газа. При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалищном исследовании в малом тазу определяется воспалительный инфильтрат с максимальной болезненностью с левой стороны. Воспалительный инфильтрат также может пальпироваться через переднюю брюшную стенку, но нередко сокращение мышц передней брюшной стенки не позволяет точно определить локализацию абсцесса. Лечение пациентов с перфорацией дивертикулов толстой кишки и разлитым перитонитом оперативное, причем должно выполняться безотлагательно. Инфузионную терапию и лечение любых сопутствующих заболеваний, например сердечной недостаточности, необходимо начинать еще во время обследования пациентов.

Иногда толстая кишка перфорирует в рядом расположенные органы, например в мочевой пузырь или влагалище, что приводит к выделению газа или каловых масс из влагалища или во время мочеиспускания. Для адекватного лечения таких пациентов требуется соответствующее обследование, которое может быть проведено без поспешности, в плановом порядке, поскольку толстокишечно-влагалищные (коловагинальные) и толстокишечно-пузырные (коловезикальные) свищи не являются заболеваниями, требующими экстренного оперативного вмешательства.

Перфорацию кишки могут вызывать и другие заболевания. При обследовании пациентов с подозрением на перфорацию толстой кишки необходимо дифференцировать перфорацию от рака толстой кишки, ишемического колита, неспецифического язвенного колита, амебного колита, заворота слепой или сигмовидной кишки, перфорации кишки инородными телами, стероидных язв и спонтанного разрыва толстой кишки.

У пациентов с нарушением иммунного статуса, число которых постоянно увеличивается, проводить диагностику довольно сложно. К этой группе относят пациентов, получающих химиотерапевтические препараты по поводу злокачественных новообразований, лиц, перенесших трансплантацию органов или тканей, а также пациентов со СПИДом. При выраженных нарушениях иммунной системы нередко возникают острые боли в животе. Для выявления причины этих болей необходимо выполнять компьютерное сканирование живота.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики