Признаки кишечной непроходимости

Коликообразные боли возникают в результате усиленных перистальтических движений стенки любого мышечного трубчатого органа при наличии частичной или полной закупорки его просвета. Пациенты могут не понимать значения термина "коликообразные" боли и чаще всего, описывая характер болей в животе, называют их "схваткообразными" или демонстрируют осматривающему их врачу интенсивность болей медленным сжатием кулаков. Ранее рожавшие женщины обычно сравнивают коликообразные боли со схватками при родах, вызываемыми сокращение матки.

При полной закупорке просвета желудочно-кишечного тракта у пациента возникают запоры вплоть до полного отсутствия стула, рвота и вздутие живота. Кишечное содержимое дистальнее места закупорки может эвакуироваться, что иногда создает у врачей ошибочное впечатление о наличии у пациента нормального стула. Однако после того как кишка опорожняется полностью, отмечается истинное отсутствие стула и неотхождение газов. Кишечное содержимое, скапливающееся проксимальнее места закупорки кишки, обычно начинает "забрасываться" в еще более проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта, что вызывает чувство переполнения в животе, тошноту и рвоту. Рвотные массы у пациентов с кишечной непроходимостью, как правило, - тонкокишечное содержимое золотистого или светло-коричневого цвета с неприятным запахом вследствие избыточного роста бактерий. Содержимое, эвакуируемое из желудка при помощи назогастрального зонда, содержит большое количество осадка, который выявляется после того, как эта жидкость отстоится в банке. Вздутие живота у пациентов с кишечной непроходимостью имеется всегда, но степень его варьирует в зависимости от интенсивности рвоты. Кроме того, постоянная аспирация желудочного содержимого уменьшает количество жидкости и газов в просвете желудочно-кишечного тракта, вызывающих вздутие живота. Чем более проксимально расположено препятствие в кишке, тем меньше выражено вздутие живота. Кишечная непроходимость, вызванная закупоркой просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в дистальных отделах подвздошной кишки приводит к вздутию всего живота. У пациентов с частичной кишечной непроходимостью периодически восстанавливается пассаж содержимого по кишке, что и вызывает появление соответствующих клинических симптомов и необходимость данных объективного и инструментального исследования.

Усилия врачей при проведении объективного обследования пациентов должны быть направлены на то, чтобы поставить диагноз кишечной непроходимости и, по возможности, установить ее причину. Вздутие живота в первую очередь должно заставить врача предположить наличие кишечной непроходимости. Скопление газа в кишке приводит к возникновению тимпанита при перкуссии живота. При аускультации живота у пациентов с кишечной непроходимостью выслушиваются волнообразно нарастающие перистальтические шумы, пик интенсивности которых совпадает с очередным приступом схваткообразных болей. При длительно существующей кишечной непроходимости перистальтика кишки исчезает (врачи образно называют это состояние "молчащий живот"), что свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишки, одновременно появляются патологические шумы (например шум плеска или шум падающей капли). Поскольку наиболее часто встречающейся причиной развития кишечной непроходимости является спаечный процесс, необходимо внимательно осмотреть переднюю брюшную стенку для выявления возможных послеоперационных рубцов. Наличие плотного болезненного опухолевидного образования в местах образования грыж свидетельствует о том, что в данном случае причиной развития острой кишечной непроходимости послужила ущемленная грыжа. Для выявления возможной ущемленной грыжи необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также все имеющиеся рубцы после ранее выполненных операций. Ущемленные бедренные грыжи могут проявляться в виде плотных, болезненных опухолевидных образований в паховых областях, локализующиеся ниже паховой связки. Поскольку бедренная вена проходит в непосредственной близости от бедренного канала, ущемленная бедренная грыжа может проявляться клиническими симптомами окклюзионных заболеваний вен нижних конечностей. При обследовании пациентов с кишечной непроходимостью очень важно всегда помнить о возможном развитии пристеночного (так называемого Рихтеровского, Richter) ущемления кишки, при котором клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и опухолевидное образование, характерное для ущемленной грыжи, будут отсутствовать. Причиной развития кишечной непроходимости иногда является периодически возникающая диафрагмальная грыжа, которая развивается в месте дефекта диафрагмы, возникшего в результате повреждения, о котором пациент мог ничего не знать.

При проведении объективного обследования возможно подозрение на наличие опухоли. Пальпируемое опухолевидное образование в животе может быть как первичной опухолью, так и метастатическим процессом. Часто опухоль прямой кишки досягаема при проведении пальцевого исследования. При влагалищном исследовании можно обнаружить опухоль шейки матки. В области заднего свода влагалища и в кармане Дугласа могут пальпироваться метастатические опухолевые узлы. Опухолевидные образования, пальпируемые в животе, могут быть злокачественными опухолями кишки. Подвздошно-слепокишечная инвагинация, по какой бы причине она ни возникала, пальпируется в виде продолговатого опухолевидного образования в правой половине живота. При инвагинации у пациентов отмечается так называемый стул в виде "смородинового желе", который представляет собой кровянистую слизь. Пальпируемые опухолевидные образования в печени или в области пупка чаще всего являются метастатическими опухолями. Пальпируемый узел в области передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior) слева может быть метастазом опухоли поджелудочной железы или желудка.

Клиническая картина кишечной непроходимости, развивающаяся на фоне септических симптомов, указывает на наличие воспалительного процесса (например дивертикулита) или развитие ишемических осложнений кишечной непроходимости, например гангрены кишки.

Обследование пациентов с подозрением на кишечную непроходимость обязательно должно включать рентгенологический осмотр. Стандартными рентгенологическими методиками, применяемыми в таких случаях, считаются обзорная рентгенография груди и живота. Патологические изменения, выявляемые на обзорных рентгенограммах груди, могут объяснить наличие тех или иных клинических симптомов. Нижнедолевая пневмония или плеврит могут вызывать острые боли в животе посредством раздражения межреберных нервов (с VIII по XII), которые также участвуют в иннервации живота. На обзорных рентгенограммах груди можно также выявить свободный газ в поддиафрагмальных пространствах и возможные дефекты диафрагмы из-за проникновения внутрибрюшных органов в грудную клетку. На обзорных рентгенограммах живота, выполненных в положении стоя, у пациентов с кишечной непроходимостью можно обнаружить перерастянутые петли кишки, уровни жидкости и газа в просвете кишки, а также отсутствие газа во всей толстой кишке или ее дистальных отделах. Диагноз заворота сигмовидной или слепой кишки ставится на основании характерной картины скопления газа в толстой кишке. Сочетание клинической картины и рентгенологических подтверждений признаков кишечной непроходимости с наличием газа в желчных протоках, как правило, свидетельствует о развитии желчнокаменной кишечной непроходимости. Однако у пациентов с той же самой клинической картиной, которые ранее перенесли операции на органах брюшной полости, может развиваться и обычная кишечная непроходимость (например, спаечная или опухолевая), а газ в желчных протоках является следствием ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях могут помочь рентгенологические контрастные исследования. Многие хирурги рекомендуют при обследовании пациентов с клинической картиной кишечной непроходимости выполнять проктоскопию. В любом случае проктоскопию необходимо выполнять перед ирригоскопией. При проктоскопии можно обнаружить опухоль, обтурирующую просвет кишки, после чего отпадает необходимость в выполнении экстренной ирригоскопии. При подозрении на наличие у пациента заворота сигмовидной кишки ректороманоскопия (сигмоидоскопия) выполняется не только для того, чтобы подтвердить диагноз, а также и с лечебной целью декомпрессии толстой кишки и устранения заворота, чтобы потом этого пациента оперировать в плановом порядке и удалить избыточную сигмовидную кишку. Пациентам, у которых при обзорной рентгенографии живота выявлены признаки кишечной непроходимости и газ в тонкой и в толстой кишке, показано выполнение ирригоскопии. В таких ситуациях при помощи ирригоскопии можно поставить точный диагноз толстокишечной непроходимости и разработать соответствующую лечебную тактику. У пациентов с подвздошно-слепокишечной инвагинацией ирригоскопия и лечебный эффект, поскольку нередко при ее выполнении инвагинация расправляется. При подозрении на развитие у пациента тонкокишечной непроходимости подтвердить диагноз можно при помощи введения рентгенконтрастного препарата (гастрографина или бариевой взвеси) per os и последующего рентгенологического исследования. Если через 2 ч контрастное вещество обнаруживается в толстой кишке, то это указывает на отсутствие препятствия (во всяком случае, полного) в тонкой кишке, тогда как задержка контрастного вещества в тонкой кишке свидетельствует о наличии тонкокишечной непроходимости.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики