Обследование при травме живота

Проведение клинического обследования пациентов с травмой требует от хирургов значительного опыта и знаний. При травме в человеческом организме может возникать множество различных повреждений органов и тканей, которые, как правило, непредсказуемы. Как уже было сказано, основной задачей обследования пациентов с травмой является отбор пострадавших, которым необходимо экстренное оперативное вмешательство. Показания к экстренной операции необходимо выставлять на основании данных анамнеза, объективного обследования, а также необходимых дополнительных методов исследования.

Сбор анамнеза начинается с той информации, которую предоставляют люди, доставившие пострадавшего в больницу. Нередко сами пациенты не в состоянии вспомнить или описать детально обстоятельства получения травмы. Для врача всегда бывает важно знать механизм получения травмы. При наличии закрытой травмы живота медицинский персонал, доставивший пострадавшего в больницу, может описать ситуацию, при которой травма была получена. При дорожно-транспортном происшествии необходимо выяснить, был ли пациент чем-нибудь придавлен, находился ли он в транспортном средстве или вне его, получила машина боковой или лобовой удар, имелась ли деформация рулевого колеса или пассажирского салона. При проникающих ранениях вопросов об обстоятельствах ранения возникает меньше, и для оценки состояния пациентов и проведения объективного обследования живота детали получения ранения не важны. Если пациенты находятся в сознании, они сами могут описать обстоятельства получения травмы или ранения. Однако размеры ножа или калибр ружья или пистолета при описании их самими пациентами нередко не соответствуют действительности и не имеют большого значения при сборе анамнеза.

Объективное обследование пациентов с травмой живота имеет исключительно важное значение. Прежде всего, необходимо внимательно осмотреть пациента. Для этого его следует полностью раздеть и осматривать спереди, сзади и с боков. Осмотр начинают с выявления всех видимых повреждений и описания их в специальной карте. Врач должен осматривать, выслушивать и ощупывать все видимые области повреждений. Следует обращать внимание на возможные признаки перитонита, шока, внутрибрюшного кровотечения, а также выпадение внутренних органов через раневой канал.

Аускультацию выполняют во всех четырех квадрантах живота. Поскольку при наличии повреждения внутренних органов патологические изменения в животе неуклонно нарастают, при аускультации можно отметить уменьшение или полное отсутствие перистальтики кишки, услышать характерные крепитирующие звуки, возникающие при переломах ребер и подкожной эмфиземе, обнаружить перистальтику кишки в местах, где она обычно не выслушивается, например над нижними отделами грудной клетки, а также различные патологические кишечные шумы (например шум плеска). Аускультацию живота необходимо выполнять перед пальпацией, чтобы максимально снизить раздражение органов желудочно-кишечного тракта и в дальнейшем уменьшить вероятность получения ложно-положительных результатов.

Пальпацию живота у пациентов с травмой выполняют очень осторожно и внимательно, так как могут быть ссадины, кровоподтеки, переломы ребер и костей таза. Переломы костей иногда вызывают очень сильные боли, что смазывает истинную клиническую картину. Признаки раздражения брюшины можно иногда обнаружить, даже не прикасаясь к животу, если слегка потрясти пострадавшего, взявшись за его колени. Если при этом у пациента возникают боли в животе и он начинает напрягать переднюю брюшную стенку, вероятнее всего у него имеется перитонит. Признаками развивающегося перитонита также являются усиливающиеся боли в животе при кашле или при попытках пациента приподнять голову от подушки. Пальпацию живота необходимо начинать в стороне от места ранения или предполагаемого повреждения, что позволяет более четко определить наличие произвольного и непроизвольного сокращения мышц передней брюшной стенки. Характерными признаками перитонита являются напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие симптомов раздражения брюшины и иррадиации болей. Следует подчеркнуть, что приблизительно у 30% пациентов с внутрибрюшным кровотечением при первичном осмотре признаки перитонита отсутствуют. Кровь начинает раздражать брюшину приблизительно спустя 1 час после попадания ее в брюшную полость.

Роль различных диагностических методов на этом этапе обследования пациентов с травмой живота достаточно ограничена. Чаще всего выполняют рентгенологическое обследование, общеклинический анализ и биохимическое исследование крови. Роль диагностического лапароцентеза, перитонеального лаважа и компьютерной томографии в обследовании пациентов с травмой живота будет описана ниже. В первую очередь пациентам с травмой необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника, груди и костей таза. Обнаруженные на рентгенограммах повреждения шейного отдела позвоночника указывают на большую вероятность нарушения болевой чувствительности ниже уровня повреждения. В этом случае объективное обследование имеет ограниченное значение. На обзорных рентгенограммах груди можно обнаружить свободный газ в поддиафрагмальных пространствах или смещение органов брюшной полости в грудную клетку. Переломы нижних ребер иногда сопровождаются повреждением печени и селезенки. Гематомы, возникающие при этом, нередко смещают петли кишки в сторону, что приводит к изменению типичного рисунка газа в кишке на обзорных рентгенограммах. При переломах костей таза также нередко возникают повреждения внутренних органов, чаще всего органов мочеполовой системы. Лабораторные исследования, например общеклинический анализ крови, для пациентов с травмой являются неспецифическими. Снижение уровня гематокрита свидетельствует о наличии кровотечения, однако не указывает на его точную локализацию. На ранних стадиях обследования пациентов с травмой живота количество лейкоцитов, как правило, бывает в пределах нормы, поскольку для развития системной реакции на раздражение брюшины прошло еще слишком мало времени. Другие лабораторные показатели, например уровень сывороточной амилазы или печеночных ферментов, по тем же самым причинам также имеют небольшое диагностическое значение.

Данные анамнеза и объективного обследования позволяют поставить точный диагноз повреждения внутренних органов только у пациентов, находящихся в полном сознании. К сожалению, далеко не все пациенты с травмой доставляются в больницу с сохраненным сознанием. Если пациент в бессознательном состоянии, данные, получаемые при объективном обследовании, являются ненадежными, их можно трактовать неоднозначно, если вообще как-то можно трактовать. Такие пациенты нуждаются в проведении дополнительных методов обследования.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики