Воспалительные заболевания органов малого таза, симптомы, обследование

Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин встречаются очень часто, и каждый год на их лечение тратится очень много средств. Некоторые авторы считают, что воспалительные заболевания органов малого таза являются самыми распространенными заболеваниями воспалительного характера у молодых сексуально активных женщин. Кроме того, хронические заболевания органов малого таза приводят к трем основным последствиям, каждое из которых является достаточно серьезной клинической проблемой, - хроническим болям в области таза, бесплодию и внематочной беременности. При подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза необходимо акцентировать внимание на соответствующих данных анамнеза. Молодой возраст, большое количество сексуальных партнеров, наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, и определенные формы контрацепции в значительной степени повышают риск возникновения заболеваний, передающихся половым путем, а, следовательно, воспалительных заболеваний органов малого таза. Например, наличие в анамнезе острого аднексита повышает риск развития острого аднексита в дальнейшем. Внут-риматочные противозачаточные средства также могут провоцировать развитие воспалительных заболеваний органов малого таза, но только в первые несколько месяцев после их введения. Инструментальные манипуляции в полости матки (например выскабливание) могут вызвать воспалительные заболевания. К защитным факторам от развития воспалительных заболеваний органов малого таза относят использование различных противозачаточных колпачков или гормональных противозачаточных средств. У женщин, которые ранее перенесли хирургическую стерилизацию, риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза значительно снижен. Развитие воспалительных заболеваний органов таза после 12-13-й недели беременности нехарактерно, поскольку после этого срока амниотическая оболочка сливается с хорионической и таким образом создается эффективный барьер, ограждающий брюшную полость от внешней среды. Тем не менее и в таких ситуациях воспалительные заболевания органов малого таза все-таки встречаются, но при этом они возникают вследствие гематогенного или лимфо-генного распространения инфекции.

Каких-либо характерных клинических проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин не существует, однако некоторые симптомы встречаются более часто, к ним относятся боли в животе. Они локализуются в нижних отделах живота и усиливаются при движении или во время полового акта, что является признаками раздражения брюшины. Иногда боли могут распространяться и на верхние отделы живота, и если это происходит, то является достаточно угрожающим симптомом, который указывает на развитие разлитого перитонита или на разрыв тубоовариального абсцесса. Диффузный перитонит и как следствие - сепсис в настоящее время являются наиболее частой причиной смерти у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Боли в правом верхнем квадранте живота, причиной которых чаще всего является правосторонний плеврит, в сочетании с другими признаками, позволяющими поставить диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза, представляют собой симптом, который носит название симптома Фитца-Хага-Куртиса (Fitz-Hugh-Curtis). Он возникает в тех случаях, когда инфекция из малого таза распространяется по правому боковому каналу живота и вызывает развитие пери-гепатита. Боли у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза могут быть различными по характеру, обычно они двухсторонние и локализуются в нижних отделах живота; развиваются постепенно, по характеру они тупые или схваткообразные. Продолжительность болей, как правило, меньше недели, но иногда они могут длиться и дольше. Могут возникать аномальные маточные кровотечения, чаще всего в виде небольших кровянистых выделений из влагалища, хотя иногда могут быть и достаточно обильными. Характерными жалобами женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза являются выделения из влагалища. Иногда возникают лихорадка и ознобы, но это не специфичные симптомы, и появляются они при самых разных инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Объективное обследование таких пациенток выявляет у них болезненность в нижних отделах живота при пальпации, симптомы раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина-Блюмберга, болезненность при движениях шейки матки и в области придатков при бимануальном обследовании; имеются лихорадка, лейкоцитоз. При пальпации живота у них нередко можно обнаружить болезненное опухолевидное образование, которое представляет собой тубоовариальный абсцесс. При бимануальном и ректальном обследовании иногда можно выявить абсцесс или воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве. Большую диагностическую ценность имеют общеклинический анализ крови и бактериальный посев выделений из шейки матки, которые следует проводить после исключения беременности при помощи лабораторных тестов. Окраска выделений из шейки матки по Граму с последующим гистологическим исследованием позволяет обнаружить гонококки. Скорость оседания эритроцитов имеет небольшую диагностическую ценность по причинам, указанным выше. Важную роль в постановке диагноза у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза играет кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища), особенно в тех случаях, когда при аспирации из брюшной полости получают гнойное содержимое. Если в малом тазе обнаружено опухолевидное образование или бимануальное обследование затруднено вследствие выраженной болезненности, то диагностике может способствовать ультразвуковое сканирование живота и органов малого таза.

В недалеком прошлом гинекологи и клиницисты других специальностей при постановке диагноза воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин основывались на классической триаде симптомов: лихорадка, болезненные движения шейки матки или наличие болезненности в области придатков при бимануальном обследовании, а также повышенние СОЭ. К сожалению, оказалось, что эти симптомы наблюдаются только у каждой пятой женщины с лапароскопически подтвержденными воспалительными заболеваниями органов малого таза. В недавно опубликованных работах Эхенбаха (Eschenbach) и Хагера (Hager) описаны критерии, которые могут увеличить точность диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. В таких случаях обязательно выявляют болезненность при пальпации в нижних отделах живота, при движениях шейки матки и болезненность в области придатков при бимануальном обследовании. Кроме того, для постановки окончательного диагноза воспалительных заболеваний органов малого таза должен присутствовать еще хотя бы один из следующих критериев:

1. температура тела выше 38°С;
2. лейкоцитоз выше 10,0 х 109/л;
3. гнойное содержимое в малом тазе, полученное при кульдоцентезе либо лапароскопии;
4. при гистологическом исследовании окрашенного по Граму препарата выделение из шейки матки грамотрицательных внутриклеточных диплококков;
5. болезненное опухолевидное образование в малом тазе, выявляемое при бимануальном обследовании женщин или при ультразвуковом сканировании живота и малого таза.

Эти критерии позволяют увеличить вероятность постановки правильного клинического диагноза, однако врачи должны отдавать себе отчет в том, что некоторые из женщин, получающих лечение по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза, в действительности все-таки таковых не имеют. Такой подход в значительной степени снижает вероятность развития отдаленных последствий воспалительных заболеваний органов малого таза, о которых мы писали в начале главы, и которые приводят к достаточно длительным срокам лечения и даже к смертности среди женщин молодого возраста.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в США обычно осущетсвляют в амбулаторных условиях. Крайне необходимо, чтобы женщины, которым проводят амбулаторное лечение, показывались врачу через 48 и 72 ч после начала лечения для оценки эффективности антибиотикотерапии. В некоторых случаях необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях. Вопрос о госпитализации решается при следующих условиях: когда имеются сомнения в диагнозе; если женщины, находящиеся на амбулаторном лечении, не могут приходить к врачу для динамического наблюдения; если женщины не рожали. Беременные, женщины с внутриматочными противозачаточными средствами, с большим опухолевидным образованием в области придатков, а также те, у которых заболевание возникло после инструментальных манипуляций в полости матки, также должны быть госпитализированы, поскольку во всех этих случаях заболевание отличается наиболее тяжелым течением и чаще всего возникает необходимость во внутривенном введении антибиотиков. В заключение следует подчеркнуть, что смертность среди женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза приблизительно в три раза выше, чем при внематочной беременности!

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики