Заболевания толстой кишки и СПИД

Как и во всех остальных отделах желудочно-кишечного тракта, в толстой кишке у пациентов с иммунодефицитными состояниями нередко возникают злокачественные новообразования и поражения, связанные с развитием оппортунистических (условно-патогенных) инфекций, которые могут проявляться кишечным кровотечением, перфорацией толстой кишки или толстокишечной непроходимостью. Кроме того, у таких пациентов могут возникать и обычные острые хирургические заболевания толстой кишки, встречающиеся во всей популяции, например, острый аппендицит, острый дивертикулит, каловый завал и псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви [Ogilvie]). Чаще всего возникает перфорация сигмовидной кишки как осложнение острого дивертикулита, особенно у реципиентов после пересадки почки, у которых частота заболеваемости дивертикулезом очень высока. К другим достаточно часто встречающимся в клинической практике причинам перфорации толстой кишки относят ишемический колит, каловый завал, оппортунистические (условно-патогенные) инфекции (например, цитомегаловирусная инфекция, кандидоз), псевдомембранозный колит и злокачественные новообразования. У пациентов с перфорацией толстой кишки возникают боли в животе, лихорадка и симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз у пациентов с иммунодефицитом бывает не всегда. Вследствие того что у таких пациентов в большинстве случаев отсутствует способность к ограничению воспалительного процесса, приблизительно у 90% из них на обзорных рентгенограммах, живота и груди выявляется пневмоперитонеум.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у реципиентов после трансплантации органов и тканей возникают чаще всего в результате развития оппортунистических инфекций (цитомегаловирусная инфекция, кандидоз), которые приводят к изъязвлению слизистой оболочки слепой кишки (чаще) или других отделов желудочно-кишечного тракта. Такие осложнения чаще всего развиваются в течение первых нескольких месяцев после операции, когда пациентам проводится интенсивная иммуно-супрессивная терапия для подавления реакции отторжения трансплантата. Также достаточно часто встречающимися в клинической практике причинами возникновения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются дивертикулез и злокачественные новообразования толстой кишки. Появление у пациентов кровавой диареи должно наводить на мысль о возможном развитии ишемического колита, псевдомембранозного колита, обострения воспалительных заболеваний кишки, амебиаза или шигеллеза. При этом правильный диагноз можно поставить с помощью микроскопического и бактериального исследований кала, исследования кала на наличие в нем токсина С. difficile, а также колоноскопии и биопсии всех подозрительных мест слизистой оболочки толстой кишки.

Кишечная непроходимость у пациентов с иммунодефицитом возникает достаточно редко. Наиболее часто встречающимися в клинической практике причинами развития толстокишечной непроходимости являются рак сигмовидной кишки, дивертикулит или заворот сигмовидной кишки. Из других возможных причин возникновения кишечной непроходимости у пациентов с иммунодефицитом можно отметить каловый завал и саркому Капоши. Наиболее характерными клиническими проявлениями заболевания у таких пациентов являются запоры или полное отсутствие стула, а также вздутие живота при отсутствии болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. На обзорных рентгенограммах живота у пациентов с толстокишечной непроходимостью выявляется перерастянутая толстая кишка на всем протяжении от слепой кишки до места обструкции. При наличии недостаточности илеоцекального клапана перерастягивается также и тонкая кишка. Указание в анамнезе пациентов на оперативное вмешательство, длительно существующих запоров, чему способствует прием анальгетиков, а также наличие уремии или сахарного диабета должны наводить врачей на мысль о возможном развитии калового завала. В этом случае большое количество каловых масс обычно скапливается в правых отделах толстой кишки. Необходимо помнить, что если у пациентов со СПИДом в каком-либо месте возникает саркома Капоши, то имеется достаточно высокий риск вовлечения в патологический процесс и толстой кишки.

Механическую толстокишечную непроходимость, которая требует оперативного лечения, необходимо дифференцировать от псевдообструкции толстой кишки (так называемый синдром Огилви [Ogilvie]). Синдром Огилви часто возникает у пациентов с тяжелыми заболеваниями при длительном пребывании в постели. У них развивается клиническая картина толстокишечной непроходимости при отсутствии механического препятствия в кишке. Всегда необходимо предполагать развитие синдрома Огилви у пациентов, которые длительное время находятся в постели, мало двигаются, принимают анальгетики, приводящие к возникновению запоров, а также у пациентов с выраженными электролитными нарушениями и вздутием живота при отсутствии болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Появление водянистой диареи, как правило, свидетельствует об отсутствии механического препятствия в просвете кишки. Для таких пациентов колоноскопия является как диагностической, так и лечебной манипуляцией. Наличие кровавой диареи не характерно для синдрома Огилви. При этом необходимо думать о других возможных заболеваниях, например о токсическом мегаколоне.

Острый аппендицит у пациентов с иммунодефицитом встречается достаточно редко, вероятнее всего, вследствие атрофии подслизистых лимфойдных фолликулов, которые, закупоривая просвет червеобразного отростка, являются одной из главных причин развития его воспаления. Однако несмотря на это, дифференциальный диагноз с острым аппендицитом необходимо проводить у всех пациентов с болями в правом нижнем квадранте живота, особенно у детей.

У пациентов со СПИДом закупорку червеобразного отростка могут вызывать и другие заболевания, например цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши или лимфома. У таких пациентов возникают прогрессивно усиливающиеся боли в правом нижнем квадранте живота и диарея. Лихорадка и лейкоцитоз отмечаются не всегда. Вследствие того, что у пациентов с иммунодефицитом может возникать достаточно большое число различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое сканирование живота может помочь поставить правильный диагноз и избежать ненужной задержки в лечении. У реципиентов, перенесших трансплантацию правой почки, тяжелая острая реакция отторжения трансплантата может быть, похожей на клиническую картину острого аппендицита. При этом быстрое повышение уровня сывороточного креатинина у таких пациентов должно наводить на мысль о развитии реакции отторжения.

Улучшить прогноз заболеваний толстой кишки при СПИДе позволяет эндолимфатическая терапия.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики