Заболевания желчевыводящей системы и СПИД

Как и в общей популяции, у пациентов с иммунодефицитными состояниями заболевания желчевыводящей системы проявляются лихорадкой, болями в правом верхнем квадранте живота, клиническими и лабораторными признаками холестаза. У пациентов с иммунодефицитом помимо холецистита, развивающегося при желчнокаменной болезни, нередко возникает бескаменный холецистит, обычно у пациентов более старшего возраста (старше 50 лет) с тяжелыми заболеваниями, после обширных травм и больших операций, связанных с вынужденным длительным голоданием пациентов, которым проводится длительное парентеральное питание. У пациентов с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, особенно у молодых пациентов со СПИДом, к развитию острого бескаменного холецистита могут приводить оппортунистические инфекции желчного пузыря и желчных протоков.

При посеве желчи и гистологическом исследовании таких биоптатов нередко обнаруживают цитомегаловирусы, Cryptosporidium и Microsporidia. Кроме того, внешнее сдавление желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами (например, при Mycobacterium avium-intracellulare, лимфоме и других заболеваниях), а также непосредственное прорастание желчных протоков злокачественными новообразованиями (например, при саркоме Капоши), могут приводить к развитию клинической картины острого холецистита или холангита. В таких случаях у пациентов появляется необъяснимая лихорадка, а позже развиваются местные симптомы заболевания. Наличие хронической диареи, как правило, свидетельствует о развитии бескаменного холецистита, вызванного оппортунистическими (условно-патогенными) возбудителями.

Ультразвуковое сканирование живота обычно помогает поставить правильный диагноз. У пациентов с острым бескаменным холециститом при ультразвуковом сканировании более чем в 90% случаев выявляется хотя бы один из следующих признаков:

1. утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм),
2. увеличенный напряженный желчный пузырь,
3. скопление жидкости в области желчного пузыря, что нередко свидетельствует о его перфорации.

При наличии у пациентов асцита или длительно существующего хронического холецистита диагностическая ценность этих трех критериев снижается. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопоном сканировании (например, при HIDA-, DISIDA-сканировании и т. д.) не является высокоинформативным диагностическим признаком вследствие большой частоты ложноположительных результатов у голодающих пациентов.

Пациентам, у которых имеется клиническая картина заболеваний желчевыводящей системы, необходимо выполнить ультразвуковое сканирование живота. При этом наличие желчных камней или любых из трех указанных выше ультрасонографических признаков бескаменного холецистита является показанием для выполнения экстренной холецистэктомии, поскольку у пациентов с иммунодефицитом заболевание имеет тенденцию к быстрому прогрессированию и развитию некроза и перфорации желчного пузыря. Если при ультразвуковом сканировании обнаружены расширенные желчные протоки, но ни желчных камней, ни признаков бескаменного холецистита не выявлено, показано выполнение эндоскопической ретроградной холангиопан-креатографии (ЭРХПГ), которая позволяет поставить анатомический диагноз и при необходимости выполнить биопсию тканей в области ампулы фатерова сосочка, а также осуществить забор желчи для бактериологического исследования.

При биопсии можно обнаружить цитомегаловирус, Cryptosporidium или другие патогенные возбудители, а также различные новообразования. Так называемая СПИД-обусловленная холангиопатия (холангиопатия у пациентов со СПИДом) представляет собой большой спектр заболеваний желчевыводящей системы, к которым относят и стеноз большого соска двенадцатиперстной кишки и выходного отдела холедоха, и склерозирующий холангит, и обширные стриктуры внепеченочных желчных протоков. Все эти заболевания, которые можно обнаружить при помощи ЭРХПГ, являются осложнениями оппортунистических (условно-патогенных) инфекций и хронического воспаления желчных протоков. Пациентам, у которых при ультразвуковом сканировании живота не было выявлено никаких патологических изменений, показано выполнение биопсии печени.

Для лечения заболеваний желчевыводящей системы при СПИДе целесообразно проведение эндолимфатической терапии.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики