Диагноз болей в животе в сомнительных случаях

Когда после подробного сбора анамнеза, неоднократного объективного обследования и на основании первоначальных лабораторных исследований не удается с уверенностью определить причину болей в животе, не так уж редка. При этом врач всегда должен помнить о следующих принципах:

1. диагностическая лапаротомия ухудшает состояние пациентов лишь при очень немногих заболеваниях;
2. вы никогда не сможете поставить диагноз, если не будете о нем думать;
3. чаще всего встречаются наиболее распространенные заболевания.

Существует очень немного заболеваний, при которых лапаротомия может привести к ухудшению состояния пациентов

Если у пациентов с болями в животе окончательный диагноз вызывает сомнение, а симптомы перитонита, некроза внутреннего органа, внутрибрюш-ного кровотечения сохраняются или нарастают, то самой безопасной тактикой (за небольшим исключением) является выполнение диагностической лапаро-томии и ревизии органов брюшной полости. При этом с помощью необходимых диагностических методов следует по возможности исключить заболевания, при которых общая анестезия и лапаротомия не показаны и могут ухудшить состояние пациентов. К заболеваниям, при которых возможна клиническая картина острого живота, относятся пневмония, диабетический ке-тоацидоз, острый гепатит, тромбоэмболия легочной артерии и тяжелая сердечная недостаточность.

Чтобы поставить диагноз, Вы должны о нем думать

Этот принцип кажется очевидным, но в клинической практике о нем часто забывают. Выше были перечислены возможные заболевания, которые могут проявляться болями в правом нижнем квадранте живота, похожими на боли при остром аппендиците, при этом в некоторых случаях этих заболеваний показано оперативное вмешательство, а в некоторых нет. Выше были рассмотрены основные заболевания, которые могут проявляться диффузными болями в животе, причем многие из этих заболеваний поражают органы, расположенные вне брюшной полости. Часто, если врач помнит об этих заболеваниях, данная информация помогает ему определить направление дальнейшего диагностического поиска, когда причина боли в животе после первоначального обследования остается неясной.

Чаще всего встречаются наиболее распространенные заболевания

Иногда англичане пользуются поговоркой: "услышав стук копыт, не ждите, что увидите зебру". В действительности, даже в тех случаях, когда диагноз остается сомнительным, истинной причиной развития острого живота все-таки является более распространенное, а не редкое или малоизвестное заболевание. Хотя врачи, обладающие недостаточным опытом, пытаются вспоминать прежде всего о малоизвестных метаболических нарушениях, гораздо чаще причиной клинической картины острого живота являются более распространенные заболевания мочеполовых органов, дыхательной и сердечнососудистой систем. Это справедливо, если даже причина болей в животе находится вне брюшной полости.

Почти у каждого пациента, у которого острые боли в животе сохраняются или усиливаются, а причина их остается неясной, хирургу необходимо по возможности исключить заболевания, при которых лапаротомия может привести к ухудшению состояния, подумать о редких заболеваниях с похожей клинической картиной, а после этого выполнить диагностическую лапарото-мию в надежде все-таки обнаружить распространенную болезнь с атипичными проявлениями.

Наблюдение

Нужно всегда помнить, что основная цель хирурга состоит в том, чтобы не допустить развития разлитого перитонита и шока. Как правило, если клиническая картина острого живота ярко выражена и прогрессирует, а операционный риск не слишком высок, то для постановки диагноза и выполнения радикального лечения показана диагностическая лапаротомия. При стертой клинической картине, отсутствии ухудшения состояния пациента иногда безопаснее не оперативное вмешательство, а наблюдение в динамике. Принимая решение об операции, хирург обязан взвесить все "за" и "против". Показания к диагностической лапаротомии должны быть более строгими у пациентов с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, которые повышают операционный риск.

Динамическое наблюдение за пациентом с клинической картиной острого живота подразумевает повторные обследования больного одним и тем же врачом через небольшие промежутки времени. Такая тактика позволяет избежать диагностических ошибок. После первого обследования не стыдно сомневаться в диагнозе, но если причина болей остается неясной, полагаться на результаты только одного обследования нельзя.

При достаточно стабильной или медленно прогрессирующей клинической картине заболевания высокоинформативными являются наблюдения за изменениями пульса и температуры тела. По показаниям необходимо повторять лабораторные и рентгенологические исследования, но основная роль отводится результатам объективного обследования. Наблюдение необходимо продолжать до постановки окончательного диагноза, принятия решения о диагностической лапаротомии или до снижения риска продолжения кровотечения или развития перитонита.

На хирурге лежит вся ответственность за больного и его состояние. Никакой другой врач не вправе решать, нужна операция или нет.

Лапароскопия

Диагностическую лапароскопию некоторым пациентам выполняют при первичном обследовании. Диагностические возможности лапароскопии иногда упускают из виду, хотя для выявления или исключения заболеваний большинства органов брюшной полости и малого таза ее значение очень велико. Во время лапароскопии трудно визуализировать только органы забрюшинного пространства, но при этом можно выявить косвенные признаки их поражения. В отдельных случаях, например при остром аппендиците, лапароскопия позволяет не только поставить диагноз, но и выполнить адекватное оперативное пособие.

Диагностическая лапаротомия

Если нельзя исключить заболевание, которое может привести к развитию перитонита или внутрибрюшного кровотечения, показана диагностическая лапаротомия. При этом перед операцией выполняют коррекцию анемии, ацидоза, почечной недостаточности, гипертермии, восполняют объем циркулирующей крови. В первую очередь необходимо вывести из шока больного, особенно детей и пациентов с запущенным перитонитом.

После вскрытия брюшной полости следует внимательно осмотреть брюшину для выявления ее отечности и гиперемии. Если есть жидкость, определяют ее количество и характер. Прозрачная и серозная ли это жидкость, мутная или гнойная? Содержит ли эта жидкость примесь крови (геморрагическая жидкость) или это малоизмененная кровь?

Прозрачная серозная жидкость

Если жидкость в брюшной полости прозрачная, серозная, прежде всего осматривают червеобразный отросток. Далее необходимо выполнить ревизию тонкой кишки для исключения меккелева дивертикула, увеличенных лимфатических узлов брыжейки, признаков энтерита или кишечной непроходимости. Вслед за этим пальпируют половые органы и осматривают тазовую брюшину. Для исключения сальпингита, апоплексии и перекрута кисты яичника в операционную рану выводят яичники и маточные трубы. С целью поиска опухоли или дивертикулита осматривают сигмовидную кишку, затем методично другие отделы толстой кишки. При пальпации мочевого пузыря определяют степень его наполнения и наличие камней. Необходимо осмотреть и пропальпировать поджелудочную железу: можно обнаружить ее отек, рубцовую ткань и кровоизлияния на ее поверхности. Далее исключают опухоль или язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, при этом из верхнего этажа брюшной полости берут жидкость для исследования. Во время диагностической лапаротомии необходимо исключить следующие заболевания:

• острый аппендицит
• воспаление меккелева дивертикула
• региональный энтерит
• перфорацию кишки
• некроз кишки
• кишечную непроходимость
• сальпингит, воспалительные заболевания органов малого таза
• внематочную беременность
• перекрут кисты яичника
• апоплексию яичника
• острый холецистит
• острый панкреатит
• перфоративную язву или опухоль желудка или двенадцатиперстной кишки
• острый дивертикулит

Мутная или гнойная жидкость

Если жидкость в брюшной полости гнойная или кажется таковой, то это означает, что имеется перитонит, и необходимо найти его. Эту жидкость берут для выполнения мазка, окраски по Граму и бактериального посева. Внешний вид этой жидкости может быть обманчив. Густая мутная или непрозрачная жидкость, содержащая фибрин, фактически может быть гноем, образовавшимся вследствие перфорации кишки или какой-либо другой причины бактериального загрязнения брюшной полости. Гноеподобная жидкость, с другой стороны, может не содержать бактерий и представлять собой избыточную клеточную реакцию брюшины на стерильный или почти стерильный раздражитель, как, например, при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

Прежде всего осматривают червеобразный отросток. Если он не изменен, то далее выполняют ревизию тонкой кишки от илеоцекального клапана до дуоденоеюнального перехода. При этом необходимо исключить воспаление дивертикула Меккеля, перфорацию кишки, опухоль или энтерит. Большой сальник выводят в рану для исключения его некроза. Затем выполняют ревизию толстой кишки для исключения дивертикулита, рака, кишечной непроходимости, перфорации или некроза стенки кишки. Осуществляется пальпация половых органов для исключения сальпингита, нагноившейся опухоли или перекрута кисты. При осмотре желчного пузыря определяют наличие в нем камней, степень его напряжения и отек его стенки. Поджелудочная железа пальпируется для выявления ее отека. Осматривают луковицу двенадцатиперстной кишки и привратник для исключения перфорации.

Если при этом причину перитонита установить не удалось, то осматривают двенадцатиперстную кишку (после мобилизации ее по Кохеру), переднюю и заднюю стенки желудка. Для этого иногда требуется продлить лапа-ротомный разрез кверху. Если все-таки не удается обнаружить причины перитонита, то выполняют окраску перитонеального экссудата по Граму, которая может выявить возможный первичный перитонит (пневмококковый, стрептококковый, Е. coli., туберкулезный). Если при лапаротомии обнаружен мутный экссудат в брюшной полости, то причина перитонита всегда должна быть установлена.

Геморрагическая или кровянистая жидкость

Если перитонеальный экссудат геморрагический или содержит значительную примесь крови, то всегда необходимо выявить причину. Геморрагический экссудат может быть при:

• некрозе кишки
• перфорации кишки
• внематочной беременности
• апоплексии яичника
• инфаркте паренхиматозных органов
• геморрагическом панкреонекрозе
• тупой или проникающей травме живота с повреждением внутренних органов

Чистая кровь в брюшной полости встречается при:

• разрыве селезенки
• нарушенной внематочной беременности
• разрыве печени
• разрыве аневризмы аорты или брыжеечных артерий
• разрыве почки
• разрыве опухоли
• проникающей травме живота с повреждением внутренних органов

Во время диагностической лапаротомии определяют и устраняют источник кровотечения. Операция не должна быть завершена, прежде чем это не сделано.

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

Вся информация в разделе: Методы диагностики