Методы исследования при диагностике преждевременного полового созревания

Лабораторные методы:

Определение уровня ФСГ, Л Г, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОП), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), кортизола, свободного тироксина (Т4) и свободного трийодтиронина (Т3). Однократное определение уровня ЛГ и ФСГ является малоинформативным в диагностике преждевременного полового созревания (ППС).

Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию стероидных гормонов:

• Проба с синтетическим аналогом ГнРГ проводится в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения Л Г и ФСГ следует определить дважды - за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберина. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую 2 измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования (трипторелин), вводится быстро однократно внутривенно в дозе 25-50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми 3 наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяется, как правило, через 30 мин после введения препарата, ФСГ - через 60-90 мин. Повышение уровня Л Г и ФСГ более чем в 10 раз от исходного либо до значений, характерных для пубертатного периода, т.е. превышающих 5-10 МЕ/л, указывает на развитие полного ГТ-зависимого. Повышение уровня ФСГ при сохранении минимальных концентраций ЛГ в ответ на пробу с трипторе-лином у больных с преждевременным телархе свидетельствует о низком риске развития ГТ-зависимого ППС. У детей с другими частичными формами ППС уровень ЛГ и ФСГ после пробы равен таковому у детей в возрасте до 8 лет.
• Малая проба с глюкокортикоидами должна проводиться у девочек с преждевременным пубархе при выявлении повышенного содержания 17-ОП и/или ДГЭАС и тестостерона в венозной крови. Препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, преднизолон, кортеф), следует принимать перорально в течение 2 дней. Суточная доза дексаметазона должна составлять 40 мкг/кг, а суточная доза преднизолона у девочек младше 5 лет - 10 мг/кг, 5-8 лет - 15 мг/кг. Расчет суточной дозы кортефа производится по формуле 0,02 г масса тела (кг) + 0,4. При выполнении пробы необходимо забрать венозную кровь утром накануне начала приема препарата и наутро 3-го дня (после 2-го дня приема). В норме в ответ на прием препарата происходит снижение уровня 17-ОП, ДГЭАС и тестостерона на 50% и более. Отсутствие динамики гормонов позволяет предположить наличие андрогенпродуцирующей опухоли.
• Проба с синтетическим АКТГ короткого или пролонгированного действия (тетракозактидом) проводится при обнаружении повышенного содержания в плазме крови 17-ОП, ДГЭАС и пониженном либо нормальном уровне кортизола в целях исключения неклассической формы ВГКН. Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как возможны резкое повышение АД и развитие аллергических реакций после введения препарата. Тетракозактид вводится в дозе 0,25-1 мг подкожно или внутривенно сразу после забора венозной крови в 8-9 ч утра. При введении короткоживущего препарата проба оценивается через 30 и 60 мин. После введения тетракозактида пролонгированного действия повторный забор венозной крови производится как минимум через 9 ч. При оценке результатов пробы следует сопоставить исходный и стимулированный уровень 17-ОП и кортизола. У больных с преждевременным пубархе можно предположить неклассическую форму ВГКН при повышении исходного уровня 17-ОН на 20-30% или более чем на 6 SD от исходного уровня. Уровень стимулированного 17-ОП, превышающий 51 нмоль/л, является наиболее значимым маркером неклассической формы ВГКН. Диагноз неклассического дефицита 21-гидроксилазы считается подтвержденным при индексе дискриминации, превышающим 0,069°.

Инструментальные методы:

• Эхографическое исследование внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников.
• Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребенка. Сопоставление биологического и хронологического возраста.
• Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование с выявлением неспецифических изменений (появление патологического ритма, ирритация подкорковых структур, повышение судорожной готовности), наиболее часто сопровождающих ППС на фоне органических и функциональных нарушений ЦНС.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в Т-2-взвешенном режиме показано всем девочкам с развитием молочных желез до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови свыше ПО пмоль/л в целях исключения гамартомы и других объемных образований III желудочка мозга и гипофиза. МРТ забрюшинного пространства и надпочечников показано девочкам с преждевременным пубархе.
• Биохимическое исследование содержания в венозной крови натрия, калия, хлора у больных с признаками гетеросексуального ППС.

Дополнительные методы:

• Цитогенетическое исследование (определение кариотипа).
• Молекулярное генетические обследование в целях выявления специфических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21-гидроксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексуальным ППС.
• Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения при наличии признаков, характерных для синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.

Под ред. В.И. Кулакова

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции