Дифференциальный диагноз задержки полового созревания

Конституциональная форма задержки полового созревания (ЗПС)

Диагностические критерии:

• аналогичные темпы полового созревания и роста у родителей, в 2 раза чаще у матери;
• отставание роста и массы тела с 3 до 6 мес жизни, что приводит к умеренной задержке физического развития в возрасте 2-3 лет;
• рост соответствует 3-25-центильным показателям здоровых сверстниц. Возможно уменьшение соотношения верхнего и нижнего сегментов тела за счет более длительного роста нижних конечностей при замедленном окостенении эпифизов трубчатых костей;
• скорость линейного роста не менее 3,7 см/год;
• пубертатный скачок роста менее выражен и приходится на возраст от 14 до 18 лет;
• масса тела соответствует возрастным нормативам, но фигура остается инфантильной за счет слабого накопления подкожного жира на бедрах и ягодицах;
• костный возраст отстает от хронологического на 1,6-4 года;
• отсутствуют соматические аномалии, отмечается отставание раз-вития всех органов и систем на равное количество лет (ретардация).

Характерные особенности - соответствие физического (рост) и полового (молочные железы и лобковое оволосение) созревания уровню биологической зрелости (костный возраст) и одинаковое отставание этих параметров от календарного возраста. При гинекологическом осмотре определяют недостаточное развитие больших и малых половых губ, тонкую слизистую оболочку вульвы, влагалища и шейки матки, недоразвитие матки.

Гипогонадотропный гипогонадизм

В клинической картине признаки значительной задержки полового созревания сочетаются с симптомами хромосомных заболеваний (при синдромах Каллманна, Прадера-Вилли, Лоренса- Муна-Барде-Бидля, Расселла-Сильвера и Хенда-Шюллера-Крисчена), неврологической симптоматикой (при объемных, посттравматических и поствоспалительных заболеваниях ЦНС), характерными изменениями психического статуса (нервная анорексия и булимия), специфическими признаками эндокринных и тяжелых хронических соматических заболеваний.

У девочек с синдромом Каллманна физическое развитие не отличается от региональных возрастных нормативов. Задержка полового созревания имеет выраженный характер. Наиболее частым признаком синдрома является аносмия или гипосмия. Возможно выявление тугоухости, церебральной атаксии, нистагма, эпилепсии, а также пороков развития (расщелина губы или твердого нёба, непарный резец верхней челюсти, аплазия или гипоплазия луковицы зрительного нерва и почки, укорочение костей пястья).

У больных с синдромом Прадера-Вилли с раннего детства обнаруживаются такие признаки, как мышечная гипотония новорожденных, приступы летаргии, гиперфагия, карликовость, уменьшение размеров рук и ног и укорочение пальцев, булимия и патологическое ожирение, умеренная умственная отсталость, выраженное упрямство и занудство. Девочки имеют характерные черты лица (миндалевидный разрез близко посаженных глаз, узкое лицо, треугольный рот).

При синдроме Лоренса-Муна-Барде-Бидля наиболее значимым симптомом, помимо карликовости и раннего ожирения, является пигментный ретинит и колобома сетчатки глаз. В числе других признаков заболевания присутствуют спастическая параплегия новорожденных, полидактилия, кистозная дисплазия почек, умственная отсталость, сахарный диабет.

У девочек с синдромом Расселла отмечаются выраженное отставание физического развития с детства (карликовость) и отсутствие полового созревания. Этим они кардинально отличаются от больных с синдромом Расселла-Сильвера, при котором характерно преждевременное половое созревание. Осмотр девочек с ЗПС при синдроме Расселла позволяет выявить асимметрию развития скелета, в том числе лицевых костей черепа, характерное треугольное лицо за счет недоразвития нижней челюсти (гипогнатии) и пигментные пятна на коже туловища кофейного цвета.

Синдром Хенда-Шюллера-Крисчена, вызванный множественной эктопией и пролиферацией гистиоцитов в мозге, в том числе в гипоталамусе, ножке и задней доле гипофиза, коже, внутренних органах и костях, проявляется отставанием роста и ЗПС, несахарным диабетом и симптомами поражения соответствующих органов и тканей. При инфильтрации орбиты обнаруживаются экзофтальм, костей челюсти - потеря зубов, височных и сосцевидных костей - хронические средние отиты и снижение слуха, в костях конечностей и ребер эозинофильные гранулемы и переломы, во внутренних органах симптомы множественного опухолевого роста.

Диагноз врожденной мутации гена рецептора ГнРГ может быть предположен у девочек, не имеющих никаких других причин ЗПС, при обследовании которых определяются выраженные проявления дефицита эстрогенных влияний, нормальные или умеренно сниженные (обычно ниже 5 МЕ/л) уровни Л Г и ФСГ, нормальные уровни других гормонов гипофиза, отсутствие аномалий развития. В отличие от конституциональной ЗПС, признаки гипого-надотропного гипогонадизма не исчезают с возрастом.

Гипергонадотропный гипогонадизм

При синдроме Тернера и его вариантах наиболее "нагруженными" патологическими признаками являются больные с так называемой типичной формой дисгенезии гонад со структурными аномалиями единственной Х-хромосомы (Х-моносомией), особенно ее короткого плеча8 [7]. Гены, определяющие развитие яичников, локализуются в длинном (q-), а гены ответственные за рост тела в длину - в коротком (р-) плече Х-хромосомы, поэтому в зависимости от дефекта больные имеют различное число сопутствующих соматических аномалий. Наименьшее проявление патологических признаков имеют пациентки с Х-моносомией в составе мозаичного набора половых хромосом вследствие ошибок в митозе или структурных аномалий Х-хромосомы.

Характерно, что разнообразие хромосомных аберраций не влияет на клиническую картину. Любая мозаика как бы разбавляет частоту нарушений, характерных для типичного синдрома, создавая стертые формы дисгенезии гонад.

При рождении эти дети имеют низкую массу тела и лимфатический отек рук и ног (синдром Бонневи-Ульриха). Темпы роста до 3 лет относительно стабильны и от нормативов отличаются незначительно, но костный возраст у больных 3 лет отстает на 1 год и в дальнейшем отмечаются прогрессирующее замедление темпов роста и отставание костного возраста. Пубертатный скачок роста, не превышающий 3 см, сдвинут к 15-16 годам.

Типичными внешними проявлениями синдрома Тернера являются: непропорционально большая щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками неразвитых молочных желез; вальгусная девиация локтевых и коленных суставов; множественные родимые пятна или витилиго; гипоплазия концевых фаланг IV и V пальцев и ногтей; короткая "шея сфинкса" с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка; деформация ушных раковин и низкая линия роста волос на шее. Черты лица изменены за счет косоглазия, монголоидного разреза глаз (эпикантус), опущения верхнего века (птоз), деформации зубов, недоразвития нижней челюсти (микро- и ретрогнатия), имеется готическое нёбо.

У больных с синдромом Тернера часты отиты и снижение слуха, дальтонизм, врожденные пороки сердца, аорты (коарктация и стеноз устья) и мочевыделительных органов (подковообразная почка, ретрокавальное расположение мочеточников, их удвоение, односторонняя аплазия почки), встречаются гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет.

При стертых формах большинство врожденных стигм не определяется. Однако внимательный осмотр даже пациенток нормального роста позволяет обнаружить неправильную форму ушных раковин, готическое или высокое нёбо, низкий рост волос на шее и гипоплазию концевых фаланг IV и V пальцев рук и ног.

Строение наружных и внутренних гениталий женское, но большие и малые половые губы, влагалище и матка резко недоразвиты. Недоразвитые гонады определяются на границе входа в малый таз в виде эхонегативных тяжей.

Около 25% девочек с синдромом Тернера имеют спонтанное половое созревание и менархе, что обусловлено сохранением к моменту рождения достаточного количества ооцитов. В пубертатном периоде для менструирующих больных характерны маточные кровотечения.

"Чистая" форма дисгенезии гонад характеризуется резко выраженным половым инфантилизмом при отсутствии аномалий развития мышечной, костной и других систем, что послужило причиной выбора для названия заболевания понятия "чистая" форма. Обычно больные имеют нормальный рост и женский фенотип как при кариотипе 46,XX, так и при кариотипе 46,ХУ. Ряд больных имеют высокий рост, андроидное или евнухоидное телосложение. Костный возраст больных с "чистой" формой дисгенезии гонад отстает от календарного возраста, но это отставание менее выражено, чем при синдроме Тернера.

При отсутствии лобкового и подмышечного оволосения у больных могут наблюдаться проявления гиперандрогении, чаще гипертрихоз верхней губы и конечностей, снижение тембра голоса. У этих же больных имеется высокая степень вирилизации наружных гениталий от клиторомегалии до наличия урогенитального синуса. При "чистой" форме дисгенезии гонад даже при кариотипе XY матка и влагалище всегда присутствуют. Влагалищные мазки атрофичны. Внутренние гениталии при "чистой" форме дисгенезии гонад развиты незначительно, так что на эхограммах вместо матки и яичников определяются тяжи.

При наличии Y-хромосомы в кариотипе больных с дисгенезией гонад существует особая предрасположенность к образованию дисгермином или гонадобластом. Симптомами развития гормон -продуцирующей гонадобластомы является спонтанно начавшаяся феминизация больных либо усиление маскулинизирующих проявлений. И та и другая опухоли являются неметастазирующими доброкачественными образованиями, но риск их малигнизации довольно высок.

Под ред. В.И. Кулакова

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции