Лечение задержки полового созревания

Показания к госпитализации

• Необходимость хирургического лечения.
• Неотложные состояния, связанные с декомпенсацией хронических соматических и эндокринных заболеваний, угрожаемое жизни истощение у длительно голодающих девочек.

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии задержки полового созревания (ЗПС). Коррекция пищевого поведения, соблюдение диеты, коррекция физической нагрузки имеют вспомогательное значение и эффективны у девочек с функциональной ЗПС.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство производят у больных с растущими кистами и опухолями гипофиза, гипоталамической области и III желудочка мозга.

Обязательное оперативное удаление гонад показано всем больным с гипергонадотропным гипогонадизмом при наличии Y-xpoмосомы в кариотипе.

Медикаментозное лечение

Основными целями медикаментозного лечения после установления причины ЗПС являются:

• стимуляция пубертатного ростового скачка у больных с задержкой роста;
• восполнение дефицита женских половых гормонов;
• стимуляция и поддержание развития вторичных половых признаков;
• активизация процессов остеосинтеза;
• предупреждение возможных острых и хронических психологических, личных и социальных проблем;
• профилактика бесплодия и подготовка к деторождению.

Отсутствуют доказательные данные об эффективности применения витаминно-минеральных комплексов и адаптогенов у девочек с конституциональной ЗПС. Замечена активация полового созревания у подобных детей после пробы с ГнРГ. Девочкам с конституциональной ЗПС, которые остро переживают свое отличие от сверстниц, можно провести 3-4-месячный курс гормонального лечения эстрогенными препаратами.

У низкорослых больных с гипо- и гипергонадотропным гонадизмом применяется соматропин (рекомбинантный гормон роста). Препарат назначается больным с ростовыми показателями ниже 5-й перцентили нормальной ростовой кривой. Препарат вводится ежедневно однократно подкожно на ночь. При подтвержденном дефиците эндогенного гормона роста суточная доза вводимого препарата составляет 0,07-0,1 МЕ/кг, или 2-3 МЕ/м2, что соответствует недельной дозе 0,5-0,7 МЕ/кг, или 14-20 МЕ/м2. По мере роста девочки необходимо регулярно изменять дозу с учетом массы или площади поверхности тела. Терапия проводится под контролем роста каждые 3-6 мес до периода, соответствующего показателям костного возраста 14 лет, или при снижении скорости роста до 2 и менее см в год. У девочек с синдромом Тернера требуется большая начальная доза препарата.

В целях улучшения ростового прогноза у низкорослых девочек с синдромом Тернера на фоне применения гормона роста можно назначить на 3-6 мес оксандролон (неароматизирующийся анаболический стероид), входящий в список сильнодействующих веществ, в дозе 0,05 мг/(кгсут).

Адекватная терапия соматотропной недостаточности возможна при полноценной компенсации других гормональных дефицитов.

Тиреоидная недостаточность эффективно устраняется левотироксином натрия, который назначается детям в возрасте старше 12 лет по 10-15 мкг/(кгсут) (чаще по 150 мкг/сут) в непрерывном режиме утром натощак за 30 мин до еды. На фоне приема препарата требуется контроль уровня ТТГ и свободного Т4 в венозной крови не реже 1 раза в 3-6 мес. Следует принять во внимание возможность изменения потребности в левотироксине натрия на фоне лечения гормоном роста. Целесообразно поддерживать уровень тироксина в венозной крови в пределах средней трети возрастного норматива.

В целях устранения кортикотропной недостаточности при ЗПС на фоне множественного дефицита тропных гормонов гипофиза показана заместительная терапия глюкокортикоидами короткого действия (гидрокортизон) в дозе 8-12 мг/(м2сут) в 2 приема.

Пожизненная терапия глюкокортикоидами показана только в случаях выраженной кортикотропной недостаточности. При отсутствии клинических проявлений дефицита АКТГ (астения, анорексия, потеря массы тела, гипогликемия, гипотензия, тошнота) прием глюкокортикоидов можно ограничить периодами обострений основных заболеваний и возникновения интеркуррентных болезней и состояний.

При выявлении гиперпролактинемии следует применять агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин, хинаголид). Доза препаратов и длительность терапии определяются уровнем пролактина в венозной крови.

Терапию половыми стероидами, направленную на восполнение эстрогенного дефицита, начинают в возрасте 14-15 лет (костный возраст не менее 12 лет) по нарастающей схеме. Используются препараты, в состав которых входят синтетические, конъюгированные или натуральные эстрогены. В настоящее время принято использовать препараты, аналогичные натуральным эстрогенам.

Начальная доза эстрогенов должна составлять 1/4-1/8 дозы, применяемой для лечения взрослых женщин, - эстрадиол в форме пластыря 0,975 мг/нед или геля 0,25 мг/сут, этинилэстрадиол 5 (6,25) мкг/сут, конъюгированные эстрогены 0,3 мг/сут, назначаются на 3-6 мес. При отсутствии ответного кровотечения по типу менструации на протяжении первых 6 мес приема эстрогенов исходная доза препарата увеличивается в 2 раза и дополнительно назначается прогестерон на 10-12 дней. При появлении ответного кровотечения следует перейти к моделированию менструального цикла назначением эстрогенов - эстрадиол в форме пластыря 0,1 мг/нед или геля 0,5 мг/сут, этинилэстрадиол 10 (12,5) мкг/сут, эстрогены конъюгированные 0,625 мг/сут с добавлением препаратов, содержащих прогестерон, по следующей схеме: эстрогены принимаются 21 день с 7-дневным перерывом, а прогестерон - с 12-го по 21-й день приема эстрогенов. Более удобно непрерывное применение эстрогенов с дополнительным приемом прогестерона каждые 2 нед.

В течение 2-3 лет гормонального лечения следует постепенно увеличить дозу эстрогенов с учетом динамики роста, костного возраста, размеров матки и молочных желез. Стандартная доза эстрогенов для возмещения дефицита эстрогенных влияний, которая, как правило, не оказывает негативных последствий, составляет 20 (25) мкг/сут для этинилэстрадиола, 1,25 мг/сут для конъюгированных эстрогенов, 1 мг/сут для эстрадиолсодержащего геля и 3,9 мг/нед для пластыря с эстрогенами. Несомненные удобства имеют препараты, содержащие эстрадиол и прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) в фиксированной последовательности. Терапия более высокими дозами эстрогенов приводит к ускоренному закрытию эпифизарных зон роста и развитию мастопатии, увеличивает риск развития рака эндометрия и молочных желез.

Показания к консультации других специалистов

• Консультация генетика при гипергонадотропной форме задержки полового созревания для генеалогического и цитогенетического обследования.
• Консультация эндокринолога для уточнения диагноза, особенностей течения и терапии сахарного диабета, синдрома гиперкортицизма, патологии щитовидной железы, ожирения, а также для уточнения причин низкорослости и решения вопроса о возможности терапии рекомбинантным гормоном роста у больных с ЗПС.
• Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении при выявлении объемных образований в головном мозге у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом.
• Консультация узких специалистов-педиатров с учетом системных заболеваний, вызвавших ЗПС.
• Консультация психотерапевта для лечения нервной и психогенной анорексии и булимии.
• Консультация психолога для улучшения психосоциальной адаптации девочек с ЗПС.

Дальнейшее ведение

Все девочки с конституциональной ЗПС должны быть включены в группу риска по развитию дефицита минеральной плотности костной ткани и нуждаются в динамическом наблюдении до завершения периода полового созревания и раннего репродуктивного периода.

Больные с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом нуждаются в пожизненной заместительной терапии половыми стероидами (до периода естественной менопаузы) и в постоянном динамическом наблюдении. Во избежание передозировки и нежелательных побочных эффектов в течение первых 2 лет лечения целесообразно проводить контрольное обследование через каждые 3 мес. Подобная тактика позволяет наладить психологический контакт с больными и своевременно корректировать назначаемое лечение. В последующие годы достаточно проводить контрольное обследование каждые 6-12 мес.

Под ред. В.И. Кулакова

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции