Схемы инсулинотерапии

В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии, то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным в силу причин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности Действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется опытным путем, обычно - в больнице; в домашних условиях пациент уточняет дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи. Разумеется, чтобы уточнить дозу, необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.

Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком. Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа - с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, т.е. использует смешанную терапию.

Недостатки этой схемы:

Инсулинная кривая менее всего соответствует кривой естественной секреции инсулина.
Одномоментное введение большой дозы инсулина - порядка 40 ЕД и больше.
Отсюда - жесткий режим питания, как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ланч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно перекусывать, и в целом больной должен принимать пищу шестьвосемь раз в день, всякий раз соотнося ее количество и состав с эффективностью действия инсулина в данный момент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.
Значителен риск гипогликемии - как в период максимальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увеличение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь увеличивает риск гипогликемии.
Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организме и может вызвать другие неприятности.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином. Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик - пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.

Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):

Доза инсулина 40 ЕД делится на две части - например, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.
Меньше риск гипогликемии.

Однако, как показала медицинская практика, при такой схеме сравнительно редко достигается удовлетворительная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны.

Инсулинная кривая все-таки значительно отличается от естественной.
Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания, как в смысле времени приема пищи, так и ее количества, - как и в предыдущем случае, он вынужден есть не менее шести раз в день.
Больному приходится делать две инъекции, а в таком случае целесообразней выбрать более гибкую схему, включающую смесь "короткого" и "промежуточного" инсулинов.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином. Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика - для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Обед в этом случае рекомендуется перенести на 16 часов, а ужин - на 20 часов.

Данную методику используют весьма часто при лечении диабета I типа в пожилом возрасте, и при условии двух инъекций инсулина в день она является наиболее оптимальной. Ее достоинства:

Суточная доза инсулина 40 ЕД делится на две части: например, утром - 4 ЕД "короткого" и 26 ЕД "промежуточного" инсулина, вечером - 2 ЕД "короткого" и 8 ЕД "промежуточного" инсулина; или утром - соответственно 6 и 20 ЕД, вечером - 4 и 10 ЕД; препарат лучше доходит, а в течение суток в организме циркулирует такое количество инсулина, которое больше приближено к базовому значению естественной кривой.
Меньше риск гипогликемии.
Больной имеет возможность гибко варьировать дозу, чем достигается лучшая компенсация диабета в следующих ситуациях:

днем предстоит прогулка или иная физическая нагрузка. В этом случае целесообразно увеличить на 2 ЕД утреннюю долю "короткого" инсулина (чтобы плотнее позавтракать), а долю "промежуточного" инсулина уменьшить на 4-6 ЕД (так как дополнительное снижение сахара будет достигнуто за счет физической нагрузки);
вечером предстоит посидеть за праздничным столом. В этом случае, не уменьшая долю вечернего "промежуточного" инсулина", нужно увеличить на 4 ЕД долю "короткого" инсулина.

В результате больной получает "свободу маневра", позволяющую разнообразить диету манипулированием с "коротким" инсулином. Это снимает ряд ограничений на количество и состав пищи, которое можно съесть в том или ином случае; можно позволить себе пельмени, блины, арбуз, дыню и другие излишества "на грани риска".

При такой схеме достигается лучшая компенсация диабета, чем при двухразовом введении только пролонгированного инсулина. Однако и этот способ не свободен от недостатков, и главный из них связан с режимом питания. В данном случае допускаются вариации количества и состава пищи, но не времени ее приема. Давайте соотнесем это время с реальным рабочим расписанием при следующих исходных данных:

человек с диабетом работает на заводе, где рабочий день начинается в восемь часов утра;
он живет в большом городе и тратит на дорогу около часа.

Его расписание таково:

6.00 - подъем и утренняя инъекция инсулина ("короткий" плюс "промежуточный");
7.00 - плотно позавтракав, он выходит из дома;
8.00 - приступает к работе;
12.00 - 13.00 - перерыв, плотный ланч или обед (возможно, в период с семи до двенадцати ему нужно съесть яблоко);
15.00 или 16.00 - рабочий день еще не закончился, но ему опять надо поесть, так как он "находится на широком пике" пролонгированного инсулина (а есть во время работы неудобно);
17.00 - конец рабочего дня;
18.00 - диабетик добирается домой;
19.00 - вечерняя инъекция смеси инсулинов;
20.00 - ужин;
23.00 - перекус перед сном и сон.

Для служащего, который начинает свой рабочий день в 9.00 или в 10.00, время инъекций и приема пищи сдвинется на час или полтора, но с той же неизбежностью он обязан есть в строго определенный момент - иначе, промедлив с приемом пищи на 30-40 минут, он почувствует признаки гипогликемии.

ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ "короткого" и пролонгированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рисунок 7.1, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и "короткого" инсулинов вводят утром; в 18-19 часов, перед ужином, делают инъекцию "короткого" инсулина; в 21-22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной период данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить, так как время его введения сдвинуто на три часа. Кроме того, инсулиновые пики ужина и последней еды перед сном разделены более четко и лучше соответствуют пикам естественной кривой.

ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является закономерным развитием предыдущей методики. Эта схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина. Прокомментируем вид этой кривой более детально.

Она содержит почти плоские участки, соответствующие периодам, когда здоровый человек ничего не ест, - и, следовательно, инсулина выделяется мало. Эти участки образуют как бы подставку под кривой, ее базис, и если мы мысленно объединим их, продолжив под пиками, то получим базисную линию - плавную и почти параллельную горизонтальной оси.
Участки базисной линии разделены пиками. Пики резкие, причем передний фронт нарастает быстрее, чем спадает задний. Пики, как нам уже известно, соответствуют выделению инсулина после еды.

Задача базис-болюсной схемы состоит в том, чтобы максимально сымитировать процесс естественной секреции инсулина с помощью внешних его инъекций. В принципе, ознакомившись с предыдущими методиками, мы уже представляем, как это сделать, как использовать те разновидности инсулинов, которые имеются в нашем распоряжении. Для создания базиса у нас есть две возможности: 1) ввести утром "длительный" инсулин в небольшой дозе; 2) ввести утром и вечером "промежуточный" инсулин двумя небольшими дозами. Малые дозы не приведут к гипогликемии и обеспечат наличие в крови базового количества инсулина. Резкие пики мы получим, если введем перед едой "короткий" инсулин - за 30 минут до еды и в таком количестве, чтобы скомпенсировать поглощенные углеводы.

X. Acтaмиpoвa, M. Axмaнoв

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции