Беременность и аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является основной причиной спонтанного гипотиреоза. Если диагностика последнего не вызывает особых сложностей (определение уровня ТТГ), то при отсутствии снижения функции ЩЖ диагноз АИТ зачастую носит лишь вероятностный характер. Основные положения рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике АИТ, утвержденные в 2002 году, заключаются в следующем:

1. Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также после обнаружения увеличения или уменьшения ее объема.
2. "Большими" диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:

• первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
• наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии.

3. При отсутствии хотя бы одного из "больших" диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер.

При АИТ, когда щитовидная железа поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, может не достичь своей цели и, как и в ситуации йодного дефицита, у женщины не произойдет повышения продукции тиреоидных гормонов, которое необходимо для адекватного развития плода в первой половине беременности. Более того, гиперстимуляция измененной АИТ железы может привести к манифестации у женщины гинотиреоза. Таким образом, АИТ во время беременности несет риск манифестации гипотиреоза у женщины и гипотироксинемии у плода, в связи с чем для женщин с АИТ обсуждается вопрос о превентивном назначении заместительной терапии L-тироксином.

Основную сложность создает выделение среди женщин, имеющих отдельные признаки АИТ, группы с максимальным риском развития гипотироксинемии. Так, распространенность носительства АТ-ТПО с уровнем более 100 мЕд/л, как указывалось, достигает среди беременных 10%, зоба - 20%. В связи с этим, очевидно, не всякое повышение уровня АТ-ТПО свидетельствует об АИТ и о существенном риске развития гипотироксинемии. Диагностическими критериями, при выявлении сочетания которых беременной женщине целесообразно назначение превентивной заместительной терапии L-тироксином, являются:

1. Повышение уровня АТ-ТПО.
2. Увеличение уровня ТТГ на ранних сроках беременности более 2 мЕд/л.
3. Увеличение объема ЩЖ более 18 мл по данным УЗИ.

При выявлении повышенного уровня АТ-ТПО без других признаков АИТ необходима динамическая оценка функции ЩЖ во время беременности (в каждом триместре). Как указывалось выше, для ранних сроков беременности в норме характерен низкий или даже подавленный уровень ТТГ. В связи с этим уровень ТТГ более 2 мЕд/л на ранних сроках беременности у женщин-носительниц АТ-ТПО может косвено свидетельствовать о снижении функциональных резервов ЩЖ и повышенном риске развития относительной гипотироксинемии.

Возникает закономерный вопрос о том, каким образом выявить женщин-носительниц АТ-ТПО, а среди них группу с повышенным риском развития гипотироксинемии, поскольку носительство АТ-ТПО не сопровождается какими-либо симптомами. Более того, как указывалось, специфические клинические симптомы чаще всего отсутствуют и при гипотиреозе, даже манифестном, не говоря уже о субклиническом. Принимая во внимание высокую распространенность носительства АТ-ТПО и гипотиреоза в популяции, а также в силу других причин, ряд авторов и крупных эндокринологических ассоциаций предложили проведение скрининга нарушений функции щитовидной железы у всех женщин на ранних сроках беременности. Аргументы в пользу проведения скрининга нарушений функции ЩЖ и носительства АТ-ТПО у беременных:

1. Гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии относительно часто встречаются среди молодых женщин.
2. Субклинический, а зачастую манифестный гипотиреоз не имеет специфичных клинических проявлений.
3. Повышенный риск акушерских осложнений при некомпенсированном гипотиреозе.
4. Повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокие уровни АТ-ТПО.
5. Повышенный риск прогрессирования гипотиреоза во время беременности у женщин-носительниц АТ-ТПО.
6. Повышенный риск развития послеродовых тиреопатии у женщин-носительниц АТ-ТПО (см. ниже).

Предлагаемый скрининг базируется на определении уровня ТТГ и АТ-ТПО на ранних сроках беременности. Определение ТТГ и АТ-ТПО рекомендуется проводить как можно раньше, в идеале до 12-й недели беременности. Если уровень ТТГ превышает 4 мМЕ/л, независимо от наличия или отсутствия антител, у пациентки с высокой вероятностью имеется гипотиреоз. Этим женщинам показана терапия L-тироксином на протяжении всей беременности, и она проводится по принципам, описанным выше. Если уровень ТТГ у носительниц АТ-ТПО составляет менее 2 мМЕ/л, назначение L-тироксина не показано, но уровень ТТГ необходимо контролировать в каждом триместре беременности. Для женщин, имеющих АТ-ТПО и уровень ТТГ в нормальных пределах, но составляющий 2-4 мМЕ/л, целесообразно рассматривать вопрос о назначении превентивной терапии L-тироксином.

Meльничeнкo

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции