Тиреотоксикоз и беременность

Патологический тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко. Его распространенность составляет 1 - 2 случая на 1000 беременностей. Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных женщин связаны с болезнью Грейвса (БГ, диффузный токсический зоб). БГ- системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является облигатным для постановки диагноза.

По современным представлениям, выявление у беременной женщины БГ не является показанием для прерывания беременности, поскольку в настоящее время разработаны эффективные и безопасные методы консервативного лечения токсического зоба. Последнее необходимо в связи с тем, что некомпенсированный тиреотоксикоз несет повышенный риск развития ряда серьезных осложнений как для матери, так и для плода.

Следует заметить, что тиреотоксикоз в меньшей степени, чем гипотиреоз, приводит к снижению фертильности у женщин. Так, при тиреотоксикозе относительно нечасто встречаются нарушения менструального цикла и развивается бесплодие. Женщины, получающие консервативное лечение по поводу болезни Грейвса, сохраняют способность к зачатию. Поскольку такая беременность сопровождается повышенным риском многих осложнений, женщины репродуктивного возраста с БГ должны получать надежную контрацепцию и с ними еще на этапе выбора метода лечения необходимо обсуждать вопросы планирования беременности.

Диагностика болезни Грейвса во время беременности базируется на комплексе клинических данных и результатов лабораторно-инструментального исследования, при этом наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза. Транзиторный гестационный гипертиреоз не требует какого-либо лечения и постепенно, с увеличением срока беременности, проходит самостоятельно.

Все тиреостатики проникают через плаценту и могут оказать подавляющее воздействие на щитовидную железу плода. Пропилтиоурацил (ПТУ) хуже проникает из материнской циркуляции в кровоток плода, а также из крови матери в молоко. В связи с этим ПТУ рассматривается как препарат выбора для лечения тиреотоксикоза у беременных, хотя тиамазол также может использоваться с этой целью на аналогичных принципах и в эквивалентных дозах.

Основной целью лечения тиреостатиками при беременности является поддержание уровня fT4 на верхней границе нормы (21 пмоль/л) или несколько выше нормы с использованием минимальных доз препаратов. Принципы лечения болезни Грейвса во время беременности состоят в следующем:

Следует ежемесячно посещать эндокринолога.
Необходимо ежемесячное определение уровня fT4.
Препаратом выбора является ПТУ.
При тиреотоксикозе средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, ПТУ назначается в дозе 200 мг в день на 4 приема.
После снижения уровня fT4 до верхней границы нормы доза ПТУ сразу снижается до поддерживающей (25-50 мг/сут).
Добиваться нормализации уровня ТТГ и часто исследовать этот показатель нет необходимости.
Назначение L-тироксина (схема "блокируй и замещай"), приводящее к увеличению потребности в тиреостатике, во время беременности не показано.
При чрезмерном снижении уровня fT4 (в нижний диапазон нормы или ниже нормы) тиреостатик под ежемесячным контролем уровня fT4 временно отменяется и при необходимости назначается вновь.
С увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, и у большинства женщин в третьем триместре последний, руководствуясь уровнем ГГ4, необходимо полностью отменить.
После родов (через 2-3 месяца), как правило, развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий назначения (увеличения дозы) тиреостатика.
При приеме малых доз ПТУ (порядка 100 мг/сут) грудное вскармливание безопасно для ребенка.

При впервые выявленной во время беременности болезни Грейвса всем пациенткам показано консервативное лечение. Это не зависит ни от размеров зоба, ни от каких-либо других факторов. То есть, даже если по данным клинической картины пациентке показано радикальное лечение (оперативное удаление ЩЖ или терапия 1-131), оно переносится на послеродовый период. В качестве единственного показания к оперативному лечению тиреотоксикоза во время беременности (оптимальный срок - вторая половина беременности) в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков (выраженная лейкопения, аллергические реакции и проч.). Если принимается решение об оперативном лечении, сразу же после удаления ЩЖ (тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция ЩЖ) L-тироксин назначается в дозе 2,3 мкг на кг массы тела.

При тиреотоксикозе средней тяжести стартовая доза ПТУ не должна превышать 200 мг в день (по 50 мг ПТУ 4 раза в день). На фоне приема такой дозы ПТУ уровень ГГ4 в подавляющем большинстве случаев приходит к верхней границе нормы через 3-4 недели. Иногда, при менее тяжелом тиреотоксикозе, это происходит и раньше. После того как это произойдет, дозу ПТУ необходимо снизить до поддерживающей, которая вначале составляет 50-75 мг в день. Уровень fT4 необходимо контролировать ежемесячно, при этом доза тиреостатика, как правило, будет ежемесячно уменьшаться. Большая часть женщин на протяжении беременности получает всего 25-50 мг в день. В ряде случаев, если уровень fT4 непрогнозируемо чрезмерно снижается до нижней границы нормы или ниже ее, тиреостатик приходится временно отменять, а затем, под контролем уровня ГГ4, назначать вновь.

Базируясь на принципах необходимости поддержания высоконормального или несколько повышенного уровня fT4, после 28-30-й недели беременности тиреостатик большинству женщин необходимо полностью отменить. Закономерное уменьшение выраженности тиреотоксикоза при болезни Грейвса и снижение потребности в тиреостатике объясняется тем, что, во-первых, беременность сопровождается физиологической иммуносупрессией и снижением продукции антител к рецептору ТТГ, во-вторых, значительно увеличивается связывающая способность белков-переносчиков гормонов (в первую очередь ТСГ), что приводит к снижению свободных фракций Т4 и Т3. Кроме того, недавние исследования показали, что во время беременности изменяется баланс соотношения антител, блокирующих и стимулирующих рецепторы ТТГ.

После родов, обычно спустя 2-4 месяца, происходит утяжеление (рецидив) тиреотоксикоза, требующий назначения тиреостатиков. Очень часто этого "светлого промежутка" оказывается достаточно для безопасного грудного вскармливания, хотя назначение небольших доз ПТУ (порядка 100 мг в сутки) во время лактации безопасно для ребенка. Тем не менее послеродовое утяжеление тиреотоксикоза может быть столь выраженным, что приходится блокировать лактацию дофаминомиметиками и назначать тиреостатики в больших дозах, принятых для лечения тиреотоксикоза вне беременности.

Использование схемы "блокируй и замещай", то есть одновременного назначения тиреостатика и L-тироксина, которое широко используется для лечения болезни Грейвса, во время беременности не показано, поскольку применение L-тироксина закономерно приведет к необходимости назначения большей дозы тиреостатика, что небезопасно для плода.

Проблемы лечения болезни Грейвса во время беременности в отдельных случаях не ограничиваются ликвидацией тиреотоксикоза у женщины. Поскольку стимулирующие антитела к рецептору ТТГ проникают через плацентарный барьер, они могут вызывать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного. Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз встречается всего у 1% детей, рожденных женщинами с болезнью Грейвса. При этом важно отметить, что он может развиться не только у детей от женщин, получавших тиреостатическую терапию во время беременности, но и от женщин, которые в прошлом получили радикальное лечение болезни Грейвса (тиреоидэктомия, терапия 1-131), поскольку после удаления ЩЖ антитела могут продолжать вырабатываться на протяжении многих лет. Напротив, в ситуации, когда речь идет о пациентках, у которых развилась стойкая ремиссия после медикаментозной терапии болезни Грейвса, транзиторный тиреотоксикоз у плода развиться не может, поскольку ремиссия заболевания свидетельствует о прекращении выработки антител. Таким образом, у женщин, которые на протяжении беременности получают тиреостатическую терапию по поводу болезни Грейвса, и у пациенток, которые в прошлом получили радикальное лечение (тиреоидэктомия, терапия 1-131), на поздних сроках беременности (в третьем триместре) показано исследование уровня антител к рецептору ТТГ. Выявление их высокого уровня позволяет отнести новорожденного в группу повышенного риска развития транзиторного неонатального тиреотоксикоза, который в ряде случаев требует временного назначения новорожденному тиреостатиков.

В ряде случаев признаки тиреотоксикоза могут быть выявлены у плода еще до родов. К ним относятся увеличение щитовидной железы у плода по данным УЗИ, тахикардия (более 160 уд/мин), задержка роста и повышение двигательной активности. В этих случаях беременной целесообразно назначение большей дозы тиреостатика (200-400 мг ПТУ или 20 мг тиамазола), при необходимости в сочетании с L-тироксином для поддержания у нее эутиреоза. Тем не менее чаще транзиторный неонатальный тиреотоксикоз развивается после родов. Симптомы тиреотоксикоза у новорожденных включают: сердечную недостаточность, зоб, проптоз, желтуху, повышенную раздражимость и тахикардию. Определение уровня Т4 и ТТГ по возможности целесообразно проводить в пуповинной крови всех новорожденных от женщин с болезнью Грейвса.

Meльничeнкo

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции