Лечение узлового зоба

Выбор лечебной тактики при узловом нетоксическом зобе, несмотря на кажущуюся простоту, является одним из наиболее сложных и спорных вопросов. Многие клиницисты настаивают на обязательном хирургическом лечении всех, по крайнем мере одиночных, узловых образований в щитовидной железе, мотивируя такую тактику опасностью малигнизации одиночных узлов.

По нашему глубокому убеждению, нельзя рассматривать удаление узлового зоба как профилактику рака щитовидной железы. Утвердившаяся в последние годы тенденция к обязательному оперативному лечению всех узловых образований щитовидной железы настораживает. Не вызывает сомнений, что показания к операции в таких случаях должны быть веско аргументированы. Это, вероятно, наиболее ответственный и трудный вопрос, который должен решить клиницист.

Задача заключается прежде всего в том, чтобы "не пропустить" дифференцированный рак, который клинически часто протекает точно так же, как и аденома щитовидной железы. Отсюда важность обязательной морфологической верификации изменений в щитовидной железе до операции.

Необходимость операции не вызывает сомнений при больших узлах, приводящих к деформации шеи, смещающих трахею. Показанием к операции могут быть и соображения косметического характера, особенно когда речь идет о молодых пациентках.

Вопрос об объеме операции по поводу узлового нетоксического зоба решается, в конечном счете, в зависимости от результатов ревизии щитовидной железы, которая часто меняет представление о характере и масштабе изменений в железе. Поэтому, говоря о принципиальных вопросах тактики, следует прежде всего решить, каким должен быть минимальный объем вмешательства при одиночном узле, расположенном в пределах доли щитовидной железы. Необходимо подчеркнуть, что вопрос о минимальном объеме вмешательства при одиночных узловых образованиях щитовидной железы носит принципиальный характер. Он тем более важен, что речь идет об очень распространенном заболевании.

Можно с уверенностью сказать, что минимальным оперативным вмешательством по поводу солитарной аденомы щитовидной железы должна быть гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком). Такой тактики сегодня придерживается большинство клиницистов. Правомочность такого тактического подхода становится очевидной, если исходить из четких показаний к оперативному вмешательству.

При многоузловом зобе, когда имеются изменения в обеих долях, вопрос об объеме операции решить бывает нелегко. При этом принципиально следует воздерживаться от экстирпации железы и стремиться по возможности сохранить нормальную ткань, чаще в области верхних полюсов.

Таким образом, необходимость оперативного вмешательства по поводу узлового нетоксического зоба должна быть аргументирована.

А как поступить с небольшим узлом, который не причиняет больному никаких беспокойств и доброкачественная природа которого не вызывает сомнений? Небольшие (до 2 см) мягкие узлы в щитовидной железе подлежат наблюдению и гормонотерапии. Естественно, что нельзя ожидать эффекта от гормонотерапии при наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений с фиброзом и кальцинозом тиреоидной ткани. Напротив, вероятность того, что очаговые пролифераты или аденома окажутся гормоночувствительными, очень велика. Поэтому, решая вопрос о возможности гормонотерапии по поводу узлового нетоксического зоба, необходимо попытаться уточнить (с помощью УЗИ и пункционной биопсии) сущность процесса. Суточная доза препарата подбирается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, массы тела больного и индивидуальной переносимости препарата.

Если прием тиреоидина (левотироксина) сопровождается тахикардией, то необходимо назначить бета-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан). Эффект от гормонотерапии можно ожидать только через 3-5 мес. Уменьшение размеров узла, а также отсутствие признаков его роста являются показанием для продолжения гормонотерапии. При хорошей переносимости препарата лечение должно быть длительным (не менее года). В качестве показателя эффективности гормонотерапии может быть использовано определение содержания сывороточного тиреоглобулина (ТГ).

Консервативными мерами могут быть излечены небольшие кисты щитовидной железы. Производят повторные пункции кисты с удалением ее содержимого. Обычно бывает достаточно 2-3 пункций.

E. А. Вaлдинa

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции