Хирургическое лечение токсического зоба

Среди трех основных методов лечения тиреотоксикоза хирургический является наиболее старым. Субтотальную резекцию щитовидной железы впервые выполнил Mikulicz в 1885 г. Если считать, что в основе патогенеза диффузного токсического зоба лежат нарушения супрессорного звена клеточного иммунитета, то субтотальную резекцию щитовидной железы можно рассматривать как средство, направленное на патогенетические механизмы заболевания (уменьшение массы антигена). Во всяком случае, операция позволяет достичь эутиреоидного состояния, главным образом за счет уменьшения количества гиперфункционирующих фолликулярных клеток.

Появление эффективных лекарственных препаратов и применение радиоактивного йода для лечения тиреотоксикоза в 40-х годах вызвало определенное изменение лечебной тактики при этом заболевании и привело к значительному сокращению числа оперативных вмешательств. Однако 40-летний опыт показал, что длительность ремиссии при лечении тиреостатическими препаратами зачастую бывает невелика, а после применения радиоактивного йода у большинства больных возникает стойкий гипотиреоз. Кроме того, нередко использование этих методов бывает неэффективно или противопоказано у определенных категорий больных.

В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к более частому применению оперативного лечения у больных токсическими формами зоба. Хирургическое вмешательство является методом выбора в лечении тиреотоксикоза в Японии, США, Англии. В нашей стране хирургический метод лечения тиреотоксикоза также всегда занимал ведущее место.

В настоящее время четко сформулированы показания для оперативного лечения токсического зоба, хотя и имеются определенные разногласия в отношении некоторых категорий больных.

Оперативное вмешательство показано в следующих ситуациях:

1. при безуспешности консервативной терапии, обычно после повторного рецидива, и возникновения осложнений при ее проведении;
2. у больных с зобом больших размеров, особенно если железа увеличивается под влиянием тиреостатиков;
3. при компрессии органов шеи увеличенной железой;
4. у больных с подозрением на злокачественную опухоль щитовидной железы;
5. у больных молодого возраста, беременных или планирующих беременность на ближайший срок;
6. если больной в силу обстоятельств или особенностей характера не способен выполнять схему консервативной терапии;
7. при необходимости устранения тиреотоксикоза в кратчайший срок.

Наиболее существенными возражениями, выдвигаемыми против операции, являются возможность смертельного исхода и возникающие осложнения. Однако в больших клиниках летальность колеблется между 0,1 и 0,2 %, а некоторые специализированные учреждения приводят еще более низкие показатели. Невелико в этих учреждениях и число послеоперационных осложнений.

Временными противопоказаниями к операции служат острые инфекционные заболевания и наличие хронических гнойных очагов. Оперативное вмешательство в этих случаях следует выполнять не ранее, чем через месяц после выздоровления больного. Операция у больных с токсическим зобом производится в эутиреоидном состоянии. Это обязательное условие успешного лечения, так как надежно предупреждает такое тяжкое послеоперационное осложнение, как тиреотоксический криз.

У большинства больных эутиреоз может быть достигнут приемом антитиреоидных препаратов (мерказолил). К сожалению, мерказолил обладает так называемым "струмогенным" действием, вызывая увеличение железы и ее кровенаполнение, что вызывает дополнительные технические трудности при выполнении оперативного вмешательства. Поэтому, достигнув ремиссии, за 10-14 дней до операции снижают дозу мерказолила и назначают препараты йода, обычно раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в сутки, для уменьшения кровенаполнения железы.

Для подготовки больных к операции используются и другие лекарственные вещества, прежде всего препараты лития и бета-блокаторы, а также методы экстракорпоральной детоксикации.

Распространение получили плазмаферез, заключающийся в заборе плазмы из кровяного русла пациента и замещении ее донорской плазмой или плазмозаменяющими растворами, и гемосорбция, основанная на пропускании крови пациента через активированные угли. Указанные методы позволяют быстро достигнуть состояния клинического эутиреоза, устраняя избыток тиреоидных гормонов в крови больного.

E. А. Вaлдинa

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции