Диагностика первичного гиперпаратиреоза

Диагностика первичного гиперпаратиреоза остается трудной задачей. Это объясняется, отчасти, объективными причинами: пестрота и многоликость клинической картины, которая на начальных стадиях заболевания имеет очень стертую симптоматику, волнообразность течения с длительными периодами ремиссии, отсутствие абсолютно достоверных лабораторных тестов.

Несомненно, определенное значение в трудностях диагностики гиперпаратиреоза имеет недостаточное знание врачами различных специальностей клинических проявлений этого заболевания.

Наконец, существует и еще одно, чрезвычайно важное обстоятельство. Дело в том, что определение содержания кальция в сыворотке крови до сих пор не является в практике наших лечебных учреждений (за исключением отдельных клиник) обязательным рутинным методом обследования больного. Последнее обстоятельство, несомненно, является наиболее важной причиной запоздалой диагностики гиперкальциемии некоторых больных, ведь длительность анамнеза у больных с первичным гиперпаратиреозом может колебаться от 2 до 22 лет. В диагностике этого заболевания ведущее место, несомненно, занимают биохимические исследования, позволяющие выявлять его доклинические формы.

Классическими показателями гиперфункции паратиреоидных желез являются гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия. Кальций в плазме существует в трех формах: ионизированный, в комплексе с ионизированными анионами и связанный с белком. Общая концентрация кальция в плазме крови составляет 2,25-2,75 ммоль/л (9- 11,5 мг %). Гиперкальциемия - наиболее характерный признак повышения функции околощитовидных желез. Однако этот показатель не постоянный. На начальных стадиях заболевания уровень кальция может быть близким к нормальному. Иногда повышение концентрации кальция в плазме носит нестойкий характер. Поэтому совершенно необходимо проведение нескольких повторных исследований. Наиболее адекватным показателем функции околощитовидных желез является уровень ионизированного кальция, который может быть повышен при нормальном содержании общего кальция. Ионизированный кальций составляет приблизительно 45 % общего кальция, циркулирующего с кровью. Его уровень у взрослого человека 1,12-1,37 ммоль/л. Концентрация кальция в крови может снижаться во время ремиссии при волнообразном течении заболевания, а также при значительном прогрессировании процесса, вследствие общей потери кальция. Поэтому нормальный или даже пониженный уровень кальция в плазме сам по себе не исключает гиперпаратиреоза.

С другой стороны, гиперкальциемия не является патогномоничным признаком гиперфункции околощитовидных желез и возможна при других заболеваниях, прежде всего при злокачественных новообразованиях. Более того, злокачественные опухоли являются самой частой причиной гиперкальцие-мии. Среди пациентов с высоким содержанием кальция в крови 55-60 % составляют онкологические больные и только 20 % - больные с первичным гиперпаратиреозом. Такого рода нарушения обмена кальция наблюдаются преимущественно при костных метастазах злокачественных опухолей (рак молочной железы) и при миеломе.

Вторым наиболее характерным признаком гиперпаратиреоза является гипофосфатемия. Нормальное содержание неорганического фосфора в крови составляет 0,9-1,3 ммоль/л. При легком гиперпаратиреозе уровень неорганического фосфора в крови может быть в пределах нормы, но редко у верхней границы нормы. Если у больного повышено содержание кальция в крови, а концентрация фосфора на уровне верхней границы нормы или выше, то эта гиперкальциемия не паратиреоидного происхождения.

И, наконец, третий характерный признак гиперпаратиреоза - это гиперкальциурия. В норме за сутки у взрослого человека с мочой выделяется 200-400 мг кальция. При гиперпаратиреозе больной теряет с мочой до 1000 мг кальция.

При гиперпаратиреозе меняется активность щелочной фосфатазы. Активность этого фермента характеризует интенсивность обменных процессов в костной ткани. В норме активность щелочной фосфатазы 2-4 ед. Боданского. При костной форме гиперпаратиреоза активность фосфатазы возрастает до 16-20 ед.

Важным биохимическим признаком гиперфункции околощитовидных телец является усиленная экскреция общего оксипролина с мочой. Наиболее достоверным признаком гиперфункции околощитовидных желез, несомненно, является повышение уровня паратгормона в крови. Радиоиммунологический метод определения этого гормона стал сегодня достоянием практических медицинских учреждений.

Концентрация паратгормона плазмы в норме составляет 0,15-0,6 нг/мл и зависит от пола и возраста. При тяжелых формах гиперпаратиреоза (особенно при поражении костей) уровень гормона может достигать 5-8 нг/мл. Примечательно, что при повышенном уровне паратгормона и стойкой гиперкальциемии содержание кальцитонина у этих больных остается нормальным. При вторичном гиперпаратиреозе уровень кальцитонина повышен, и базальный уровень паратгормона тоже повышен. Повышение уровня кальцитонина может быть важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различить первичный и вторичный гиперпаратиреоз.

Для оценки фосфорно-кальциевого обмена у больных с гиперпаратиреозом используются специальные тесты, направленные на повышение уровня паратгормона в крови.

E. А. Вaлдинa

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции