Лечение сахарного диабета II типа

Современный алгоритм лечения сахарного диабета II типа включает: диетототерапию, изменение образа жизни (регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, обучение больного), а при отсутствии эффекта дополнительное применение глюкобая (акарбозы). При ожирении могут быть рекомендованы аноректики. В случае недостаточного эффекта от приема глюкобая при избыточной массе тела проводят комбинированное лечение с метформином (сиофором). Возможна комбинация метформина с сульфомо-чевинными препаратами (в случае избыточной массы). Указанные препараты можно использовать в качестве монотерапии или в их комбинации.

При неудовлетворительном эффекте от проводимою лечения в дальнейшем показана инсулинотерапия. Критериями для назначения инсулинотерапии при сахарном диабете II типа являются: отсутствие компенсации сахарного диабета при использовании диетотерапии в сочетании с ингибиторами глюкозидаз (тлюкобай), бигуанидами или препаратами сульфонилмочевины и так называемая вторичная инсулинрезистеннтность к пероральным препаратам.

По данным различных авторов, вторичная резистентность к препаратам сульфонилмочевины встречается у 5-20 % больных, страдающих сахарным диабетом, и связана со снижением остаточной секреции инсулина. С. Efendic (1989) установил, что вторичная резистентность к пероральным препаратам через 1 год от начала заболевания выявляется у 4,1% больных, а через 3 года - у 11,4%.

У большинства больных вторичная резистентность к сахароснижающим пероральным препаратам протекает со сниженной остаточной секрецией инсулина и С- пептида, тогда как антитела к клеточным антигенам островков поджелудочной железы отсутствуют. Исходя из особенностей клинического течения болезни, этих больных можно разделить на 2 группы:

1. больные диабетом II типа с временной инсулинопотребностью;
2. больные с постоянной потребностью в инсулине или даже с инсулиноза-висимостью (LADA-подтип).

Первую группу составляют больные с диабетом длительностью 10 лет и более и имеющие избыточную массу тела. Для компенсации углеводного обмена рекомендуются в этих случаях две лечебные тактики. Первая -полный перевод больных на инсулинотерапию в течение непродолжительного времени (2,5-4 месяца). Этого бывает достаточно для снятия глюко-зотоксичности и восстановления чувствительности (3-клеток к препаратам сульфонилмочевины и восстановления резервных возможностей островков поджелудочной железы. Обязательным условием для снятия глюкозоток-сичности является достижение полной компенсации сахарного диабета в период проведения инсулинотерапии. В дальнейшем больных вновь переводят на пероральную терапию с хорошими или удовлетворительными результатами компенсации.

Вторая тактика заключается в проведении комбинированной терапии инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами. Нами для лечения больных сахарным диабетом II типа со вторичной резистентностью к пероральным препаратам обе тактики лечения применяются в течение 10-12 лет. Мы использовали комбинированную терапию инсулином в суточной дозе, как правило, не более 30 ЕД в сутки (обычно инсулин средней продолжительности действия лента, монотард, протофан и др.). Более целесообразно инсулин назначать на ночь, т.е. в 22 или 23 ч. Начало действия такого препарата инсулина приходится на утренние часы или на период, когда имеет место избыточное образование глюкозы печенью. Результатом этого является значительное снижение гликемии натощак. В некоторых случаях необходимо двукратное введение указанных препаратов инсулина (утром и в 22-23 ч). В течение дня для поддержания сахароснижающего эффекта рекомендуется прием сульфонилмочевинных препаратов.

Инсулинотерапию рекомендуется начинать с 10-12 ЕД и увеличивать по 2-4 ЕД через каждые 3-4 дня до тех пор, пока гликемия натощак не снизится до 5-6,8 ммоль/л. Определение гликемии в течение дня необходимо хотя бы 1 раз в неделю в период подбора доз сахароснижаюших препаратов (инсулина и пероральных препаратов). Следует также помимо определения гликемии натощак иметь данные о содержании глюкозы в крови перед обедом и ужином и через 1 ч после приема пищи.

Лечение диабетической микроангиопатии. Поскольку основным фактором, участвующим в развитии ангиопатии при диабете, является гипергликемия, становится понятным, какое значение имеет правильное лечение диабета, а именно обеспечение компенсации нарушений углеводного обмена - нормогдикемии и аглюкозурии. Рекомендуется диета с ограничением жиров и насыщения белками. Наряду с этим целесообразно назначение миекклерона, препаратов никотиновой кислоты, компламина, анаболических стероидов, а также лекарственных веществ, обладающих протео-литическими свойствами (лидаза, ронидаза), влияющих на проницаемость сосудистой стенки (докмиум, продектин, стугерон и др.) или внутрисосудистое свертывание (гепарин, ацетилсациловая кислота, курантил, диамикророн).

Интенсивно проводятся исследования по созданию имплантируемой искусственной поджелудочной железы. Однако трудности создания такого аппарата связаны не только с разработкой миникомпьютера, но и с созданием сенсора, способного в течение длительного времени регистрировать без искажений концентрацию глюкозы в межклеточной жидкости, т.е. в месте имплантации сенсора.

В России и за рубежом проводятся трасплантации b-клеток островков поджелудочной железы больным ИЗД. Более или менее удовлетворительные результаты получены при трансплантации этих клеток в печень, при введении суспензии культуры b-клеток в воротную (портальную) вену. Подобная процедура позволяет значительно снизить (на 30%) дозу экзогенного инсулина. Однако положительный эффект от трансплантации b-клеток кратковременсн (3-4 мес).

Частичная или полная пересадка поджелудочной железы часто проводится одновременно с пересадкой почек. В этой области достигнуты значительные успехи, но серьезной проблемой остается проблема отторжения пересаженных органов и окончательное ее решение связано с дальнейшими успехами трансплантации органов и тканей. Обнадеживающим в этом плане является генная терапия, возможность применения которой доказана прогрессом генномолекулярных технологий.

Peд. Ф. Koмapoвa

Вся информация в разделе: Эндокринология, заболевания желез внутренней секреции