Электрическая дефибрилляция сердца

Фибрилляция желудочков является наиболее вероятным механизмом прекращения кровообращения при поражении электрическим током, утоплении, ишемической болезни сердца. Не исключено возникновение ее и при других патологических состояниях, а также в условиях проведения реанимационных мероприятий на фоне исходной асистолии. При этом ее развитию может способствовать применение адреналина. Диагноз фибрилляции может быть поставлен на основании наличия признаков эффективности массажа сердца, если при этом упорно не восстанавливается самостоятельная сердечная деятельность. Подтверждается электрокардиографическим исследованием. При этом регистрируются различные виды волнообразных колебаний, которые могут быть синхронными или асинхронными.

Фибрилляция сердца может быть ликвидирована применением электрической дефибрилляции. Следует учесть, что электрическая дефибрилляция эффективна только при регистрации на ЭКГ крупноволновых, относительно правильной формы осцилляции с амплитудой от 0,5 до 1 мВ и более. Такого рода фибрилляции миокарда говорят о сохранности его энергетических ресурсов и о возможности восстановления эффективной сердечной деятельности. Если же осцилляции низкие, аритмичные и полиморфные, что наблюдается при тяжелой гипоксии миокарда, то возможность восстановления сердечной деятельности после дефибрилляции минимальна. В этом случае с помощью массажа сердца, ИВЛ, внутрисердечного или внутривенного введения тонизирующих средств (адреналин, атропин, кальция хлорид) необходимо добиться эффективного кровообращения, перевода фибрилляции в крупноволновую и лишь после этого провести дефибрилляцию.

Первая попытка дефибрилляции проводится напряжением 4 кВ, при последующих попытках заряд увеличивается на 500 В. Электроды должны быть увлажнены и плотно прижаты к поверхности грудной клетки. Необходимо соблюдать правила техники безопасности, а также отсоединять регистрирующие устройства и аппараты ИВЛ в момент разряда.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при дефибрилляции:

1. длительные перерывы в массаже сердца или полное отсутствие реанимационных мероприятий во время подготовки дефибриллятора к разряду;
2. неплотное прижатие или недостаточное увлажнение электродов;
3. нанесение разряда на фоне низковолновой фибрилляции, без проведения мероприятий, повышающих энергоресурсы миокарда;
4. нанесение разряда низкого или чрезмерно высокого напряжения. Следует отметить, что электрическая дефибрилляция сердца является эффективным методом коррекции таких видов нарушения сердечного ритма, как пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, узловые и наджелудочковые тахикардии, мерцательная аритмия. Показанием для электрической дефибрилляции сердца (электроимпульсной терапии) на догоспитальном этапе чаще всего может быть первое из перечисленных нарушений - пароксизмальная желудочковая тахикардия. Особенностью проведения дефибрилляции в этих условиях являются наличие сознания у больного и необходимость устранения реакции на боль при нанесении электрического разряда, что может быть достигнуто применением седуксена или барбитуратов короткого действия - гексенала или тиопентала натрия на фоне премедикации промедолом и атропином.

Все перечисленные выше мероприятия по восстановлению самостоятельного адекватного кровообращения не должны прекращаться в машине во время транспортировки в стационар.

После восстановления адекватной спонтанной сердечной деятельности необходимо принять меры, предупреждающие развитие постгипоксического отека головного мозга. Даже если массаж сердца был недостаточно эффективен в течение всего 1 - 2 мин, должны быть проведены мероприятия по профилактике отека. В случае отсутствия сознания в течение 1 -2 ч после восстановления сердечной деятельности показано проведение гипотермии с охлаждением тела больного до +32... + 34°С. При нарастании отека головного мозга и задержке восстановления сознания в течение 8-12 ч больной должен быть переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Большое внимание должно уделяться профилактике пневмонии, уроинфекции, трофических расстройств (антибиотикотерапия, паровые ингаляции, вибрационный массаж, система Монро и т. д.). Необходимо подчеркнуть, что хотя интенсивная терапия острого отека головного мозга является уделом стационара, однако иногда приступать к ее проведению необходимо уже на догоспитальном этапе. Следует отметить, что успех реанимационных мероприятий во многом зависит от преемственности в работе врачей, работающих на догоспитальном этапе и в стационаре.

В заключение приводим порядок проведения реанимационных мероприятий :

1) обеспечение проходимости дыхательных путей;

2) ИВЛ и закрытый массаж сердца;

3) обеспечение надежного доступа к вене с установкой инфузионной системы или пластиковой канюли;

4) внутривенное, интратрахеальное или внутрисердечное введение адреналина, атропина, кальция хлорида;

5) применение мер, направленных на нормализацию обменных процессов:

• восполнение дефицита ОЦК (гемодилюция);
• восполнение энергетического дефицита - глюкоза с инсулином из расчета 2 - 3 г сахара на 1 ME инсулина;
• глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон);
• натрия гидрокарбонат;
• унитиол, глутаминовая кислота;

6) защита головного мозга от последствий повреждающего действия гипоксии:

• антигипоксанты (седуксен - 0,5 мг/кг, натрия оксибутират - 200 - 250 мг/кг массы тела);
• умеренная гипотермия;
• нормализация КОС и водно-электролитного баланса;
• нейровегетативная блокада (аминазин, тизерцин, димедрол и др.);
• снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоидные гормоны, витамин С, ингибиторы протеаз, холинолитики);
• дегидратация (салуретики и стимуляция диуреза).

Детальное рассмотрение этих направлений интенсивной терапии приведено в соответствующих главах.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине