Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности (ОДН) на догоспитальном этапе

В соответствии с основами патогенеза острой дыхательной недостаточности (ОДН) неотложная помощь при таких патологических состояниях должна заключаться в осуществлении следующих групп лечебных мероприятий:

• восстановление и поддержание свободной проходимости и дренирование дыхательных путей;
• улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;
• устранение сопутствующих нарушений кровообращения.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей прежде всего необходимо придать больному или пострадавшему правильное положение. При этом надо постоянно помнить, что наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей на уровне глотки является западение языка в гипофарингс. На уровне гортани, трахеи и бронхов непроходимость развивается из-за попадания в дыхательные пути инородных тел, скопления патологического секрета, из-за отека или спазма различной этиологии, а также вследствие сдавления дыхательных путей извне (механическая травма, опухоли и т. п.). Устранение непроходимости дыхательных путей при ОДН всегда должно носить профилактический (превентивный) характер.

Если больной со сниженным мышечным тонусом лежит на спине (особенно в строго горизонтальном положении), у него обязательно западает язык и как бы тампонирует глотку. Одновременно опускается надгортанник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляются звучное дыхание (храп, хрип и т. п.), затем нарушения дыхательного ритма вплоть до полной остановки дыхания. Такие явления особенно быстро развиваются у больных, находившихся без сознания.

Чтобы предупредить и устранить западение языка, следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание в затылочно-шейном сочленении. Для этого давлением больших пальцев на подбородок сдвигают нижнюю челюсть больного книзу, а затем пальцами, помещенными на углах челюсти, выдвигают ее вперед, дополняя этот прием переразгибанием головы кзади. При правильном и своевременном проведении таких манипуляций проходимость дыхательных путей на уровне глотки быстро восстанавливается.

Очень простым приемом, не требующим никаких приспособлении и обеспечивающим свободную проходимость дыхательных путей у больных, находящихся без сознания, является придание больному так называемого устойчивого бокового положения. Голова больного при этом запрокидывается кзади в безопасное положение, при котором язык не может запасть и возможность аспирации патологического секрета в дыхательные пути минимальна. Предпочтительным является устойчивое боковое положение на правом боку, так как в таком положении менее выражены постуральные, т. е. зависящие от положения, нарушения газообмена и кровообращения. Однако если это невозможно или нежелательно (например, при ранениях правой половины груди), допустимо укладывать больного на левый бок.

Кроме того, для предупреждения западения языка рекомендуется применять специальные ротовые воздуховоды, сделанные из резины или пластмассы. Необходимо подбирать воздуховод соответствующего размера и следить за его свободной проходимостью. При правильной установке воздуховода дыхание больного становится свободным и бесшумным. Кроме ротового, можно использовать и назофарингеальный воздуховод, который вводится через нижний носовой ход так, чтобы его внутренний конец, имеющий косой срез, находился на уровне ротоглотки, обеспечивая свободу дыхания.

Перед введением воздуховода необходимо быстро очистить ротоглотку больного с помощью марлевой салфетки или путем отсасывания содержимого полости рта и глотки с использованием того или иного аспиратора. Аспирация патологического секрета из дыхательных путей (включая трахею и бронхи) является важным и эффективным элементом предупреждения и лечения ОДН на всех этапах оказания помощи таким больным. Для ее проведения необходимы достаточно мощные аспираторы, создающие разрежение не менее 40 мм рт. ст. (5,3 кПа).

Катетеры для отсасывания секрета из дыхательных путей должны быть достаточно мягкими, но и относительно упругими, не спадающимися под действием вакуума. Во время аспирации необходимо соблюдать правила асептики. Это особенно важно при отсасывании из трахеи и бронхов (при эндотрахеальной интубации и трахеостомии). В таких случаях не следует использовать попеременно один и тот же катетер для отсасывания изо рта и трахеи. Необходимо использовать продезинфицированные катетеры. Лучшими являются стерильные катетеры из прозрачной пластмассы одноразового использования. Аспирацию следует проводить атравматично, предупреждая присасывание внутреннего конца катетера к слизистой оболочке дыхательных путей.

Интубация трахеи является наиболее эффективным способом для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, а также для. устранения некоторых вариантов нарушений проходимости дыхательных путей на уровне гортани, приводящих к дыхательным расстройствам. Интубация трахеи на догоспитальном этапе оказания помощи у больных, находящихся в коматозном состоянии, позволяет быстро и эффективно проводить отсасывание содержимого из трахеи и бронхов, предупреждает (при правильном применении) аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути, обеспечивает надежное соединение дыхательных путей больного с аппаратурой для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Через эндотрахеальную трубку можно хорошо проводить ИВЛ и безаппаратными способами.

Интубация трахеи - не очень сложная, хотя и ответственная врачебная манипуляция, которая при наличии необходимых условий и инструментария может быть выполнена как на месте происшествия, так и во время транспортировки. Несомненно целесообразно, чтобы техникой интубации трахеи владел каждый врач скорой помощи. Это безусловно необходимо для врачей специализированных бригад скорой помощи, так как эта манипуляция, исходя из выше изложенных положительных свойств способа, показана всем больным и пострадавшим, находящимся без сознания и нуждающимся в надежном проведении ИВЛ (показания к ИВЛ см. ниже), а также при нарушениях проходимости дыхательных путей, приведших к выраженной острой дыхательной недостаточности (II и III степени), не поддающейся лечению другими способами.

На догоспитальном этапе наиболее целесообразна интубация через рот под контролем зрения с помощью прямой ларингоскопии. Для этого необходимы: ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками различных размеров и автономным питанием осветительной системы, распылитель местно-анестезирующих растворов (например, 2% раствора тримекаина), стерильные эндотрахеальные трубки соответствующих размеров (предпочтительны термопластические трубки одноразового пользования с раздувными манжетами), коннекторы для присоединения аппарата ИВЛ к эндотрахеаль-ной трубке, аспиратор с катетерами для отсасывания, любой простейший аппарат с ручным приводом для ИВЛ маской.

Для интубации больного, находящегося без сознания, укладывают на спину, под затылок подкладывают подушечку или какое-либо другое приспособление и производят разгибание в затылочно-шейном сочленении. Затем открывают рот больного, извлекают съемные зубные протезы и быстро очищают ротоглотку и глотку. Можно провести пульверизационную местную анестезию полости рта и верхних дыхательных путей. Перед собственно интубацией целесообразно при отсутствии или явной недостаточности самостоятельного дыхания провести ИВЛ с помощью маски воздухом, обогащенным кислородом.

Далее, I и II пальцами правой кисти раздвигают губы и челюсти больного, а левой рукой вводят ларингоскоп так, чтобы его клинок прошел по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Клинок проводят глубже, защищая правой рукой зубы больного, при этом в поле зрения появляется сначала язычок, а затем и надгортанник. При работе с изогнутым клинком его конец вводят между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху. При этом надгортанник смещается кпереди и открывается голосовая щель. Если применяется прямой клинок, то его концом подхватывают надгортанник и прижимают к корню языка, что обеспечивает хороший обзор входа в голосовую щель. У больных с длинной и тонкой шеей предпочтительна ларингоскопия с помощью прямого, а у больных тучных, с короткой и широкой шеей - с помощью изогнутого клинка.

Если вход в гортань плохо виден, то следует осторожно надавить на комплекс гортани снаружи по направлению к позвоночнику. Необходимо помнить, что вход в пищевод располагается позади гортани и имеет воронкообразную форму.

После того, как вход в голосовую щель стал достаточно хорошо виден, под контролем зрения правой рукой вводят эндограхеальную трубку соответствующего размера в трахею на 3 - 4 см так, чтобы внутренний конец трубки располагался выше бифуркации трахеи (верхний край манжеты опустился за уровень голосовых складок). Затем осторожно раздувают манжету на трубке для герметизации щели между трубкой и стенкой трахеи. При отсутствии трубок с раздувной манжетой герметизации достигают с помощью тугой тампонады полости рта и глотки влажным марлевым бинтом, конец которого обязательно выводится наружу. Путем тщательной аускультации грудной клетки проверяют правильность стояния трубки в трахее и укрепляют трубку в нужном положении с помощью марлевой полоски или липкого пластыря, проводя последнюю от уха до уха через обе щеки. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы должны четко, равномерно прослушиваться над всеми участками легких.

Основными опасностями и осложнениями интубации трахеи являются возможность повреждения зубов и верхних дыхательных путей, а также неправильное положение трубки (попадание в пищевод, в один из главных бронхов и т. п.) и ее перегибы. Для профилактики указанных осложнений необходимо производить ларингоскопию и интубацию без насилия, осторожно и с соблюдением всех перечисленных правил, в дальнейшем тщательно наблюдая за свободной проходимостью трубки и равномерностью движения грудной клетки при самостоятельном дыхании или ИВЛ.

Удавшаяся и правильно произведенная интубация трахеи с использованием хорошей пластмассовой трубки с раздувной манжетой в функциональном отношении представляется в настоящее время совершенно полноценной заменой трахеостомии. К тому же интубация намного проще.

Показания к трахеостомии в условиях скорой помощи возникают исключительно редко: при размозжении лица, переломах перстневидного хряща, особо тяжелом отеке языка и гортани различного происхождения. Необходимо помнить, что трахеостомия является настоящей хирургической операцией, которая в принципе должна производиться в условиях операционной с соблюдением правил асептики и соответствующим гемостазом.

На догоспитальном этапе оказания помощи больным с тяжелой ОДН, обусловленной нарушением проходимости дыхательных путей на уровне гортани, и при абсолютных показаниях (невозможность интубации, фиксированное инородное тело, тяжелая травма лицевого скелета с кровотечением) более предпочтительна (по сравнению с трахеостомией) коникотомия, т. е. пересечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами.

Техника коникотомии. Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обычной обработки кожи на передней поверхности шеи спиртом, раствором йода или другого антисептического раствора гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, где располагается конусовидная связка. Под местной инфильтрационной анестезией остроконечным скальпелем производят поперечный разрез кожи в этом месте длиной около 1 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфорируют ее. В образовавшееся отверстие вводят любую подходящую по диаметру трахеостомическую канюлю и закрепляют ее с помощью марлевой полоски вокруг шеи. При отсутствии трахеостомической канюли ее можно заменить отрезком резиновой или пластмассовой (предварительно продезинфицированной) трубки подходящего диаметра и длины. Для предупреждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец трубки на расстоянии 2 см от ее края прокалывают в поперечном направлении английской булавкой и с ее помощью фиксируют марлевой полоской, обведенной вокруг шеи.

Коникотомия значительно облегчается путем использования специальных приспособлений - коникотомов, представляющих собой металлическую трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном-стилетом внутри её. Такой коникотом сохраняется в специальном пенале в стерильном состоянии. После рассечения кожи над конусовидной связкой (см. выше) она прокалывается коникотомом, мандрен извлекается, а канюля устанавливается в положение, обеспечивающее свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляется обычным способом.

После интубации трахеи или коникотомии больным обеспечивается и другая необходимая неотложная помощь, и затем они транспортируются в стационар. Целесообразно, чтобы такой стационар имел палаты интенсивной терапии. В пути следования больному проводятся необходимые мероприятия по дренированию дыхательных путей, поддержанию их свободной проходимости, а также по улучшению альвеолярной вентиляции.

В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1 - 2 толстых игл (от инфузионных систем) внутренним диаметром 2 - 2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща.

Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1,5 - 2 см. Характерный звук выхождения воздуха при дыхательных движениях и уменьшении проявлений ОДН свидетельствует об эффективности такого неотложного мероприятия до момента оптимального поддержания проходимости дыхательных путей.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине