Мероприятия по улучшению альвеолярной вентиляции легких и легочного газообмена

Мероприятия по улучшению альвеолярной вентиляции легких и легочного газообмена на догоспитальном этапе заключаются в применении по соответствующим показаниям оксигенотерапии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и в устранении болевого синдрома, если он затрудняет и нарушает самостоятельное дыхание.

Оксигенотерапия является важной составной частью интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) самого различного происхождения при всех разновидностях гипоксии, так как способствует увеличению Рао и повышению кислородной емкости крови. Лечение кислородом особенно показано при гипоксической гипоксии, развившейся вследствие паренхиматозной ОДН, но может быть рекомендовано как дополнительное средство при циркуляторной и гемической гипоксии. При серьезных нарушениях вентиляции оксигенотерапия должна проводиться в сочетании с ИВЛ. Очень важна кислородная терапия у больных в терминальном состоянии в комплексе прочих реанимационных мероприятий. Поэтому запас кислорода в баллоне необходимо иметь в каждой специализированной машине скорой помощи, предназначенной для лечения любых категорий больных, у которых ОДН может иметь место.

Оксигенотерапию обычно проводят одним из двух способов: через носоглоточный катетер и с помощью маски. Расчеты показывают, что при подаче кислорода через катетер для того, чтобы создать концентрацию кислорода около 50%, у взрослого больного необходимо обеспечить подачу этого газа со скоростью 10-11 л/мин. Обычно применяют меньшую подачу кислорода (5 - 6 л/мин), которую можно применять более длительно. Очень важно, чтобы внутренний конец катетера не заходил дальше носоглотки, так как при этом возникает опасность его попадания в пищевод с последующим раздуванием и даже разрывом желудка. При слишком поверхностном нахождении катетера большая часть кислорода затрачивается бесполезно, вызывая раздражение слизистой оболочки носового хода. Определить рациональную глубину введения носового катетера можно таким простым приемом: длина, на которую нужно вводить катетер, равна расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины.

Эффективность лечения кислородом контролируют по клиническим признакам облегчения ОДН (уменьшение одышки, исчезновение цианоза, нормализация кровообращения). При интенсивной оксигенотерапии (особенно с помощью носоглоточного катетера) возможны раздражение и высушивание слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому необходимо увлажнение кислорода путем пропускания его через воду. Перед введением носовой катетер целесообразно смазывать анестезирующей мазью и хорошо закреплять на выступах лица липким пластырем.

ИВЛ является мощным и надежным способом протезирования естественной вентиляции, а потому широко применяется в лечении ОДН (особенно вентиляционного характера). Существует 2 основных способа ИВЛ: внешний и внутренний.

Внешним называется способ, при котором перемещение дыхательного газа между внешней средой и легкими больного достигается путем изменения давления на легкие извне. При внутреннем же способе ИВЛ перемещение дыхательного газа между внешней средой и легкими больного достигается путем его нагнетания внутрь легких. При этом способе давление в легких на высоте искусственного вдоха всегда значительно выше давления окружающей среды. Более эффективным, хотя и не свободным от многих недостатков, является второй (внутренний) способ, который преимущественно и применяется на догоспитальном этапе оказания помощи больным с ОДН. Внешний способ ИВЛ в настоящее время используется редко, главным образом из-за недостаточной эффективности.

Показаниями к ИВЛ в условиях скорой помощи являются полное прекращение самостоятельного дыхания, возникшее по любой причине, а также значительная и, особенно, предельная степень ОДН при явной недостаточности спонтанной вентиляции. Все такие больные после оказания им первой помощи подлежат транспортировке в стационар при продолжающейся адекватной ИВЛ. ИВЛ внутренним способом может проводиться без аппаратов методами "изо рта в рот", "изо рта в нос", "изо рта в рот" с различными приспособлениями. Однако безаппаратные способы ИВЛ, хотя и достаточно эффективны, но очень трудоемки для оказывающего такую помощь. Поэтому следует возможно раньше применять аппаратную ИВЛ. В скорой помощи в первую очередь используются аппараты ИВЛ с ручным приводом (РПА-1, ДП-10 или КАМА). В условиях специализированной скорой помощи целесообразно применение аппаратов ИВЛ с автоматическим механическим (пневматическим) приводом, которые значительно облегчают работу медперсонала и делают ИВЛ более надежной и стабильной.

Параметры ИВЛ по дыхательному объему и частоте в условиях скорой помощи выбирают, исходя из средних величин, характерных для данного возраста, а в дальнейшем тщательно контролируют адекватность избранных параметров по обычным клиническим признакам, главным из которых является быстрая и хорошая адаптация больного к аппарату ИВЛ без применения фармакологических депрессантов.

При вентиляционной ОДН основные рациональные параметры ИВЛ (дыхательный объем, частота дыхательных движений, минутный объем вентиляции) можно определить по различным номограммам и формулам. Наиболее простой, но достаточно надежной номограммой является таблица Добкина, по которой дыхательный объем устанавливается в зависимости от массы тела больного.

Существуют и более сложные номограммы для определения вентиляционных потребностей больного (например, номограмма Энгстрема - Герцога и др.), используемые только в стационарных условиях, где параметры ИВЛ уточняются и по показателям парциального давления газов крови.

Необходимо особо подчеркнуть, что любые номограммы для определения параметров ИВЛ пригодны только при вентиляционной ОДН у больных, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой системы и повреждений легочной паренхимы. У больных с паренхиматозной ОДН необходимо с самого начала ИВЛ увеличивать "расчетный" (т. е. получаемый по номограммам) MOB в 2 - 2,5 раза, внося в дальнейшем дополнительные коррективы в параметры ИВЛ в зависимости от полученного результата. При этом более целесообразна ИВЛ в режиме умеренной (но не резкой!) гипервентиляции, а даже малейшая гиповентиляция совершенно недопустима.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине