Средства для неингаляционного наркоза

Гексенал, тиопентал-натрий. Препараты барбитуровой кислоты. Выпускаются в виде порошка белого (гексенал) или желтого (тиопентал) цвета во флаконах по 0,5 - 1 г. Перед употреблением растворяются бидистиллирован-ной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Раствор быстро разлагается, поэтому должен быть использован только в течение 4 ч после приготовления.

Гексенал и тиопентал-натрий обладают угнетающим влиянием на кору головного мозга, понижают возбудимость его двигательных центров. Анальгетические свойства выражены слабо. Барбитураты угнетают дыхание, непосредственно воздействуя на дыхательный центр. Влияние их на кровообращение обусловлено как непосредственным угнетением сократимости миокарда, так и снижением сосудистого тонуса за счет центрального действия на сосудодвигательный центр. Клинически эти эффекты проявляются гипотензией и компенсаторной тахикардией. В условиях наркоза барбитуратами (в большей степени это относится к тиопенталу-натрию) повышаются чувствительность окончаний блуждйющего нерва и связанная с этим повышенная реакция сердца и слизистой оболочки бронхов на раздражение. В малых дозах эти препараты не влияют на функцию печени и почек, однако в больших дозах, вводимых одномоментно, это влияние отчетливо.

Следует отметить, что степень выраженности побочного действия барбитуратов зависит от используемой концентрации и темпа введения.

Различают 3 стадии барбитурового наркоза.

I стадия характеризуется появлением чувства опьянения, легкого головокружения, сонливости, заторможенности. Незначительно замедляется дыхание, реакция на боль сохранена. Эта стадия развивается после введения 20 - 30 мл 1% раствора препарата и продолжается 1 мин.

II стадия наступает через 1 мин и характеризуется потерей сознания, некоторым расширением зрачков, повышением глоточного и гортанного рефлексов. При этом глазные яблоки совершают медленные нистагмоидные движения. В этой стадии не следует проводить каких-либо манипуляций типа санации полости рта, введения воздуховода, так как могут развиться нежелательные реакции: брадикардия, падение артериального давления, ларингоспазм.

III стадия (хирургическая) может быть поверхностной и глубокой. Поверхностная стадия развивается через 1 мин. При этом отмечаются сужение зрачков, расслабление скелетной и глоточной мускулатуры. Артериальное давление несколько снижено. Дыхание учащается и становится поверхностным. В фазе глубокого наркоза исчезают глазные рефлексы, резко снижается артериальное давление и значительно угнетается дыхание.

Некоторые авторы выделяют IV стадию - стадию передозировки. Она развивается при быстром введении 1 - 2,5 % раствора гексенала или тиопен-тала-натрия в дозе, превышающей допустимую разовую (1 г сухого вещества). При этом резко расширяются зрачки, происходит остановка кровообращения и дыхания.

Методика применения. Гексенал и тиопентал-натрий применяют внутривенно и внутримышечно. В первом случае концентрация раствора не должна превышать 1 %. Учитывая присущий барбитуратам ваготропный эффект, при применении этих средств всегда должна использоваться премедикация атропином, предпочтительно внутривенно в дозе 0,5 мг. Затем внутривенно медленно вводится гексенал или тиопектал-натрий в виде 1 % раствора со скоростью 5 - 10 мл в течение 1 мин. При отсутствии угнетения дыхания последующее количество препарата вводится в течение 3 - 4 мин. Индивидуальная чувствительность к этим препаратам различна и зависит от возраста, состояния больного, сопутствующей патологии. Средняя разовая доза колеблется от 3 до 10 мг/кг массы тела, длительность ее действия составляет 10-15 мин. Максимальная разовая доза не должна превышать 1 г. При внутримышечном введении побочные эффекты барбитуратов менее выражены, однако действие более длительно и малоуправляемо. Средняя доза составляет 5 - 6 мл, но может достигать 10 мл 10% раствора. Наркотический эффект развивается через 10-15 мин, продолжается до 40 мин. Учитывая побочные эффекты барбитуратов, показания к их применению на догоспитальном этапе весьма ограничены.

Показания к применению:

лечение судорожного синдрома (эпилептический статус, эклампсия);
введение в наркоз перед интубацией трахеи.

Противопоказания:

заболевания сердечно-сосудистой системы;
тяжелая травма, сопровождающаяся шоком;
массивная крово-потеря;
бронхиальная астма.

Натрия оксибутират. Выпускается в виде 20% раствора по 10 мл в ампулах. Представляет собой натриевую соль у-оксимасляной кислоты (ГОМК), которая близка к естественным метаболитам организма человека, находящимся в мозговой ткани, в частности к у-аминомасляной кислоте (ГАМК). ГАМК является своеобразным медиатором торможения в ЦНС. Увеличение ее содержания или активация ГАМК-рецепторов ЦНС сопровождается отчетливым седативным действием и устраняет эмоциональный компонент болевой реакции. Реализация наркотических свойств натрия оксибутирата осуществляется благодаря воздействию на ГАМК-рецепторы ЦНС.

Натрия оксибутират практически не оказывает токсического действия на организм. Характерной чертой является мощное антигипоксическое действие. В соответствующей дозе обладает выраженным наркотическим эффектом. Анальгетические свойства слабы. Натрия оксибутират вызывает релаксацию скелетной мускулатуры за счет угнетения моносинаптической передачи на уровне спинного мозга. Влияние на кровообращение обусловлено увеличением ударного объема сердца, периферическое сопротивление при этом не повышается, напротив, при применении натрия оксибутирата уменьшается сосудистый спазм, улучшается микроциркуляция. Улучшается кровообращение в гепатопортальной зоне, увеличивается печеночный кровоток. При использовании средних терапевтических доз препарата обычно не наблюдаются нарушения дыхания. При глубоком наркозе (доза более 150 мг/кг) может развиться периодическое дыхание Чейна - Стокса.

Различают 5 стадий наркоза натрия оксибутиратом.

I стадия (поверхностного сна) характеризуется сохранением всех рефлексов и незначительным урежением пульса. Сон наступает через 10 - 20 мин после введения 50 мг/кг препарата.

II стадия (возбуждения) выражена только при быстром введении препарата. При этом отмечаются подергивание отдельных групп мышц, нерегулярное редкое дыхание, повышение болевой чувствительности.

III стадия (глубокого сна) характеризуется сужением зрачков, сохранением глазных рефлексов, уменьшением реакции на боль. Эта стадия наступает через 20 - 30 мин после введения дозы, составляющей более 100 мг/кг.

IV стадия (аналгезии) по своим проявлениям близка к хирургической стадии, однако при ней сохраняются мышечный тонус и двигательная реакция на боль, появляется релаксация глоточной мускулатуры. Дыхание несколько угнетено.

V стадия (глубокого наркоза) характеризуется угнетением сухожильных рефлексов, релаксацией скелетной мускулатуры, угнетением дыхания. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Эта стадия наркоза достигается при применении натрия оксибутирата в дозе 200 мг/кг.

Методика применения. Индивидуальная чувствительность к натрия оксибутирату значительно варьирует и зависит от исходного состояния больного. Доза колеблется от 50 до 100 мг/кг массы тела. Препарат следует вводить внутривенно медленно со скоростью 2 мл 20% раствора в минуту во избежание развития двигательного возбуждения и нарушения дыхания. Применение небольшого количества барбитуратов (50-100 мг), вводимых в одном шприце с натрия оксибутиратом, ускоряет введение в наркоз и предупреждает возбуждение.

Продолжительность наркоза при применении натрия оксибутирата колеблется в широких пределах - от 30 до 90 мин.

Суммируя описанные свойства натрия оксибутирата, можно было бы назвать это средство идеальным для работы в условиях скорой помощи. Однако большая продолжительность действия ограничивает его применение на догоспитальном этапе.

Показания к применению:

гипоксический отек головного мозга;
тяжелая травма, сопровождающаяся шоком;
введение в наркоз перед интубацией трахеи;
гипертермический и судорожный синдромы у детей (доза 100 мг/кг).

Относительные противопоказания: артериальная гипертензия.

Абсолютные противопоказания: подозрение на повреждение внутренних органов.

Кеталар (кетамин). Анестетик, оказывающий своеобразное действие на ЦНС. Одновременно с угнетением активности подкорковых центров, принимающих участие в формировании чувства боли, кеталар вызывает возбуждение лимбической системы, что приводит к развитию галлюцинаций, бреда, красочных сновидений.

Влияние кеталара на сердечно-сосудистую систему проявляется в увеличении ударного объема сердца, увеличении частоты сердечных сокращений. Это приводит к повышению артериального давления на 20 - 25% и тахикардии. Влияние кеталара на дыхание незначительно и зависит от темпа введения. При быстром введении возможно угнетение дыхания вплоть до кратковременного апноэ. Кеталар не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей, не угнетает кашлевого рефлекса, несколько повышает тонус жевательной мускулатуры, незначительно увеличивает саливацию.

Клиническая картина наркоза кеталаром очень своеобразна. Через 5 -10 с после введения препарата утрачивается сознание. Больной лежит с открытыми глазами, нередко наблюдаются нистагм и подергивание мимической мускулатуры. В это время могут отмечаться психические нарушения в виде ярких сновидений, галлюцинаций. Интенсивность их усиливается при внешнем шуме, разговорах, попытке обратиться к больному с вопросом. Иногда возникает спазм жевательной мускулатуры, что вызывает кратковременное нарушение проходимости дыхательных путей. Описанные явления продолжаются в течение 30 - 60 с, затем больной успокаивается, наступает наркотический сон. У детей анестезия не сопровождается психомоторным возбуждением и галлюцинациями. После наркоза кеталаром ясное сознание восстанавливается в среднем через 20 - 30 мин.

Методика применения. Кеталар может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. При внутривенном применении используется в дозе 2 мг/кг массы тела, вводится медленно (не быстрее чем за 1 мин). Анестезия развивается через 30 -60 с и продолжается 5 - 10 мин. При окончании действия первоначальной дозы препарат может вводиться повторно в дозе 1 мг/кг. При внутримышечном введении кеталар используется в дозе 6 мг/кг. При этом эффект развивается через 2 - 4 мин и длится 15 - 30 мин.

Побочное действие кеталара устраняется седуксеном. В связи с этим на догоспитальном этапе целесообразно применять кеталар только на фоне премедикации седуксеном и атропином. Такая комбинация способствует устранению нежелательных эффектов кеталара, полностью предупреждает развитие возбуждения у 60% пострадавших и позволяет применять этот вид анестезии у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Атропин и седуксен применяются внутривенно в дозах соответственно 0,5 мг и 0,2 мг/кг массы тела. Такая методика применения кеталара успешно используется в практике реанимационно-хирургических бригад.

Высокая анальгетическая активность кеталара, способность стабилизировать гемодинамику, управляемость анестезии по времени дают основание для широкого использования этого средства анестезии на догоспитальном этапе.

Показания к применению:

тяжелая комбинированная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком;
изолированная травма, требующая проведения транспортной иммобилизации;
ожоги.

Противопоказания: состояния, сопровождающиеся гипертензивным синдромом, в том числе и изолированная черепно-мозговая травма.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине