Комбинированные методы общей анестезии

Нейролептаналгезия (НЛА) - методика общей анестезии, при которой защита от травмы достигается применением нейролептиков, а для обеспечения аналгезии используются центральные анальгетики. Обычно эта методика используется для проведения общей анестезии в условиях стационара. Препараты, являющиеся компонентами НЛА, нашли широкое применение и на догоспитальном этапе. При этом используют как комбинацию дроперидола и фентанила, так и каждый из них отдельно.

Дроперидол. Выпускается во флаконах по 10 мл, 1 мл содержит 2,5 мг. Дроперидол - нейролептик из группы бутирофенонов. Вызывает состояние нейролепсии, которое характеризуется подавлением активного поведения, полным двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при сохранении сознания [Кузин М. И. и др., 1976]. Механизм действия дроперидола обусловлен центральной и периферической адреноблокадой. Блокада на уровне стволовой части ретикулярной формации прерывает поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС. Этим объясняется мощный противошоковый эффект дроперидола. Блокада а-адренорецепторов на периферии приводит к расширению артериального и венозного русла и устранению централизации кровообращения. Клинически это проявляется снижением артериального давления, причем степень его зависит, с одной стороны, от дозы введенного препарата, а с другой - от исходного состояния пациента. Наличие гиповолемии может вызвать отчетливую гипотензию в ответ на введение дроперидола. Известен антиаритмический эффект дроперидола. В этом плане по механизму действия он близок к местным анестетикам. Характерной чертой для дроперидола является мощная противорвотная активность, которая связана с избирательным угнетением хеморецепторных зон продолговатого мозга. В этом отношении он превосходит аминазин и галоперидол.

Из побочных явлений, вызываемых дроперидолом, следует отметить возможность развития экстрапирамидной реакции, симптоматика которой проявляется в виде повышения мышечного тонуса, тремора конечностей, тризма жевательной мускулатуры. Эти явления устраняются введением седуксена в дозе 0,2-0,3 мг/кг либо барбитуров в дозе 200-300 мг внутривенно.

Методика применения. Дроперидол может применяться внутримышечно и внутривенно в дозе 2-3 мл 0,25% раствора для взрослых.

При внутривенном введении действие препарата начинает проявляться через 2 - 3 мин, достигая максимального эффекта через 10-15 мин. Средняя продолжительность действия такой дозы дроперидола - 30 - 40 мин. Следует учитывать, что при внутримышечном введении действие дроперидола растягивается до 6 ч.

Фентанил. Выпускается в ампулах по 2 мл 0,005% раствора. Производное пиперидина. Быстро оказывает сильное, но кратковременное анальгетическое действие. Угнетает дыхание, непосредственно воздействуя на дыхательный центр. Не обладает выраженным влиянием на кровообращение, однако благодаря ваготропному эффекту может вызывать брадикардию. Другое проявление этого эффекта - повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, которое в отдельных случаях способствует развитию бронхоспазма. Степень выраженности побочных действий фентанила зависит от примененной дозы.

Методика применения. В условиях скорой помощи фентанил может применяться внутривенно и внутримышечно в разовой дозе, не превышающей 2 мл 0,005% раствора (для взрослых). При внутривенном введении максимальный эффект развивается через 1-2 мин, при внутримышечном-через 10-12 мин. Продолжительность действия не превышает 20 - 30 мин. Следует учитывать, что внутривенное введение фентанила, как и большинства препаратов этого ряда, может привести у ослабленных пациентов, больных пожилого возраста и у детей к развитию апноэ. При сочетанном применении дроперидол и фентанил вводятся в указанных дозах в одном шприце.

Показания к применению:

лечение болевого синдрома при остром инфаркте миокарда;
скелетная травма, не сопровождающаяся значительной кровопотерей;
ожоги, не сопровождающиеся развитием шока.

Кроме того, фентанил может быть использован без дроперидола при лечении болевого синдрома в терапевтической практике. Дроперидол может быть применен для лечения болевого синдрома как с фентанилом, так и с другими анальгетиками (промедол, закись азота), а также в комплексной терапии гипертензивного криза, отека легких, эклампсии.

Противопоказанием к применению дроперидола является травматический шок. Несмотря на то, что дроперидол оказывает выраженное противошоковое действие, его применение у данной категории больных на догоспитальном этапе не показано, так как может вызвать неуправляемую гипотензию на фоне невосполненной кровопотери и выраженной гиповолемии.

Атаралгезия - это вид общей анестезии, при котором угнетение сознания и болевой чувствительности вызывается сочетанным действием седативных, транквилизирующих и анальгетических средств. Атараксия - состояние, характеризующееся снятием страха, тревоги и напряженности. Для получения аналгезии могут быть применены различные анальгетики, а для получения атараксии наиболее часто используется седуксен, поэтому на его характеристике целесообразно остановиться более подробно.

Седуксен (диазепам, реланиум). Выпускается в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора. Относится к группе малых транквилизаторов, по химической структуре является производным бензодиазепама. Седативное действие седуксена обусловлено уменьшением возбудимости подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможением взаимодействия между этими структурами и корой головного мозга. В основе механизма действия седуксена лежит воздействие на ГАМК-рецепторы ЦНС. О роли ГАМК-системы в реализации торможения в ЦНС уже сообщалось выше. Кроме того,

ГАМК принимает участие в регуляции энергетических процессов в мозге. В связи с этим ГАМК-ергическое действие седуксена обусловливает его нормализующее влияние на метаболизм мозговых клеток и связанный с ним антигипоксический эффект препарата.

Седуксен не обладает анальгетическим свойством, но в значительной степени уменьшает как эмоциональную реакцию на боль, так и вегетативные реакции, которые обычно ее сопровождают. Это позволяет отнести седуксен к так называемым неспецифическим болеутоляющим препаратам. Кроме того, седуксен обладает миорелаксирующим свойством, которое обусловлено угнетением синаптической передачи на уровне спинного мозга.

Влияние седуксена на кровообращение незначительно и выражается некоторой вазоплегией, что может привести к небольшому снижению артериального давления.

Седуксен не оказывает непосредственного депрессивного влияния на дыхательный центр, однако следует учитывать его миорелаксирующие свойства, благодаря которым возможны нарушения дыхания в результате западения языка.

Методика применения. Седуксен вводится внутривенно и внутримышечно в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг (в среднем эта доза составляет 15 - 20 мг препарата или 3 - 4 мл 0,5% раствора). Затем с помощью маски наркозного аппарата подается закись азота в соотношении с кислородом 2:1. Для усиления аналгезии закисью азота можно использовать анальгин в дозе 2-4 мл 50% раствора. Такая методика позволяет получить достаточную аналгезию и не вызывает угнетения дыхания. Возможно сочетание седуксена с наркотическими анальгетиками, однако в этом случае возникает опасность депрессии дыхания. Кроме того, эта методика не должна применяться во всех случаях, когда противопоказано применение наркотических анальгетиков.

Показания к применению седуксена:

тяжелая комбинированная травма, сопровождающаяся шоком;
тяжелая скелетная травма, сочетающаяся с черепно-мозговой;
судорожный синдром различной этиологии;
введение в наркоз перед интубацией трахеи;
психомоторное возбуждение различного происхождения.

Абсолютных противопоказаний к применению седуксена нет. С осторожностью должна применяться эта методика у детей до 1 года, так как быстрое внутривенное введение седуксена может вызвать у этих пациентов угнетение дыхания.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине