Неотложная помощь при ранении шеи

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранениями глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Если имеется повреждение обеих сонных артерий, то пострадавший чаще всего погибает на месте ранения еще до оказания медицинской помощи. При больших дефектах мягких тканей и сонной артерии даже при одностороннем повреждении интенсивное кровотечение также может привести пострадавшего к смерти. Таким образом, врач догоспитального этапа чаще всего может иметь дело с таким ранением сонной артерии, когда быстро нарастающая гематома при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная раны) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аус-культации выслушивается систолический шум, шум "волчка", - вот признаки, наиболее достоверно указывающие на повреждение сонной артерии или сочетанное повреждение артерии и вены.

Второе место по частоте открытых повреждений крупных сосудов этой области занимают ранения подключичной артерии и вены. Полный разрыв подключичной артерии, кроме профузного кровотечения, приводит к более или менее выраженной острой ишемии соответствующей конечности, что в последующем в 10 - 30% случаев приводит к ее омертвению. Наиболее эффективным способом остановки кровотечения при ранениях подключичной артерии является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между I ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к I ребру (этот прием проводится за ключицей, пальцы располагаются перпендикулярно к ней на границе средней и внутренней ее третей). Если рана больших размеров, то дополнительно производится тугая тампонада с последующим наложением давящей повязки. Инструментальный способ гемостаза на догоспитальном этапе не показан из-за возможности повреждения плевры.

Опасность ранения крупных вен шеи, которые часто повреждаются вместе с артериями, усиливается возможностью развития воздушной эмболии. При локализации раны в левой подключичной области может быть поврежден грудной лимфатический проток, впадающий здесь в подключичную вену. Примесь к кровянистому отделяемому жидкости молочного вида лимфы может помочь ранней диагностике этого осложнения.

Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки. При повреждении сонной артерии гемостаз на догоспитальном этапе можно произвести путем пальцевого прижатия артерии непосредственно в ране или дистальнее ее, прижимая сосуд к IV шейному позвонку (проекция артерии - передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы). Можно воспользоваться приемом сдавливания сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного эластическим бинтом или жгутом Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности (при этом ладонная поверхность соответствующей кисти опирается на затылочную область). С этой же целью можно производить бинтование через шину Крамера, моделированную по форме головы, шеи и противоположного надплечья от верхнего края уха на стороне повреждения до средней трети плеча здоровой стороны. Таким приемом, значительно увеличивающим возможность давления на рану, следует пользоваться во всех случаях интенсивного кровотечения, даже при отсутствии признаков ранения крупного кровеносного сосуда.

Возможность воздушной эмболии при повреждении крупных вен и подключичной вены связаны с отрицательным давлением в этих венах, которое еще больше увеличивается при возвышенном положении или при глубоких вдохах пострадавшего, о чем нужно помнить при обработке ран и наложении повязок.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается по выделению из раны воздуха, истечению пенистой крови, по наличию подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. В этих случаях могут возникнуть показания (особенно при бессознательном состоянии пострадавшего) к трахеотомии. При обширных, зияющих повреждениях шеи, когда рана трахеи хорошо видна после постоянного удаления крови, можно воспользоваться ею для введения трахеотомической канюли. При проксимальном расположении раны трахеотомия (коникотомия) производится дистальнее раны. После квалифицированного проведения этих манипуляций появляется возможность активной санации дыхательных путей, исключается возможность образования обширной эмфиземы шеи и асфиксии.

Повреждения пищевода на догоспитальном этапе распознать сложно. Опорными моментами диагностики (при сохраненном сознании больного) будут являться затруднения при глотании, при наличии небольшого количества крови во рту при срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи, введенных через рот.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине