Обследование травматологических больных на месте происшествия

Хорошо известно, что правильное оказание первой помощи и последующее лечение возможны лишь при условии раннего распознавания данного заболевания или повреждения. Врачи скорой помощи должны постоянно помнить, что от качества и быстроты оказания срочной медицинской помощи зависит исход повреждения, а нередко и жизнь пострадавшего. Следует отметить, что иногда приходится оказывать помощь одновременно большому числу пострадавших; в этих условиях требуются быстрая ориентировка в тяжести повреждений, общем состоянии пострадавших и принятие быстрого и правильного решения в отношении применения тех или иных мероприятий у каждого из них.

Распознавание различных повреждений основывается на данных анамнеза и объективного исследования.

Расспрос больного преследует в основном 2 цели: во-первых, выяснение жалоб и, во-вторых, всех обстоятельств травмы. Чаще всего имеются жалобы на боли в области повреждения, потерю или ослабление двигательной или другой функции пострадавшей части тела, а также на изменение ее обычной формы, на кровотечение и др. Интенсивность боли зависит от вида, степени повреждения и индивидуальных особенностей пострадавшего. Характер боли нередко дает возможность установить характер самого повреждения. Так, например, если при ушибе мягких тканей обычно отмечается небольшая или разлитая боль, то для переломов костей характерной является резкая боль в области повреждения, усиливающаяся при движении поврежденной конечностью.

При выяснении всех обстоятельств травмы прежде всего узнают, когда, где и как произошло повреждение. Время, прошедшее после травмы, может иметь существенное значение при определении характера и объема первой помощи и лечебных мероприятий, например при наличии раны, вывиха и т. д.

Выяснение механизма травмы нередко позволяет судить о характере и тяжести полученного повреждения. Так, например, при падении с высоты нередко возникает компрессионный перелом позвоночника; падение на вытянутую руку может привести к перелому лучевой кости в типичном месте; подвертывание стопы во время ходьбы может вызвать перелом лодыжек, берцовых костей и т. д. Важно также выяснить силу, с которой было нанесено повреждение, чтобы отличить травматический перелом от патологического. Если травматические переломы возникают, как правило, под влиянием значительной силы, то в измененной болезненным процессом кости патологические переломы могут произойти от самой ничтожной травмы и даже от неловкого движения.

Следует ознакомиться с обстановкой, в которой произошел несчастный случай, и со всеми обстоятельствами, связанными с ним. Полезно, например, спросить о положении, в котором находился пострадавший в момент травмы (стоял, сидел, бежал и т. д.), что позволяет иногда судить о возможности повреждения того или иного органа. Необходимо узнать, как чувствовал себя больной непосредственно после травмы (потеря сознания, рвота и т. п.), не было ли у него кровотечения и т. д. Если у пострадавшего имеется рана, то следует выяснить вид ранившего предмета или оружия (режущий инструмент, стекло, отломок камня, пуля и т. п.). При наличии ожога надо узнать его причину и т. д.

Если пострадавшему уже была кем-то оказана первая помощь, то важно выяснить время и характер этой помощи (повязка, шина, жгут и т. д.), узнать, кто оказывал ее и вводились ли при этом обезболивающие средства, антибиотики, противостолбнячная сыворотка и т. д. Если вследствие потери сознания, опьянения или общего тяжелого состояния сам пострадавший не в состоянии отвечать на эти вопросы, то их следует задавать лицам, присутствующим во время травмы и знакомым с ее обстоятельствами. То же самое надо предпринять и при расспросе детей.

После опроса приступают к обследованию больного. Оно состоит из двух основных элементов:

исследование общего состояния;
исследование отдельных частей (областей) тела.

Прежде всего, необходимо клинически оценить общее состояние пострадавшего. Уже при первом взгляде обращают внимание на его поведение и положение, которое в известной степени позволяет судить об общем состоянии больного и характере травмы. Положение тела или отдельных его частей может быть свободным или вынужденным. Вынужденное положение пострадавшие могут принимать вследствие чисто механических причин (например, смещения суставных концов костей при вывихах) или, особенно часто, болей, при которых больной ищет облегчения в определенных положениях. Так, например, при повреждениях живота больные часто лежат с согнутыми ногами, при повреждениях груди предпочитают положение полусидя и т. д.

Следует обратить внимание на состояние покровов, т. е. кожи и слизистых оболочек, что также может отражать общее состояние пострадавшего. Бледность покровов большей частью свидетельствует о сильной кровопотере, падении сердечной деятельности или шоке, цианоз - о затрудненном дыхании и нарушенном газообмене и т. д. На коже могут встретиться ссадины, кровоподтеки, раны, ожоги и др.

Однако, знакомясь с общим состоянием пострадавшего, главное внимание следует сосредоточить на функциональном состоянии ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, так как именно нарушение этих жизненно важных функций свидетельствует о тяжести повреждения.

О функциональном состоянии ЦНС судят прежде всего по сохранению, нарушению или отсутствию сознания. Более или менее длительная потеря сознания, как правило, свидетельствует о повреждении черепа, сопровождающемся сотрясением, ушибом или сдавлением головного мозга. Длительная потеря сознания является весьма неблагоприятным симптомом. Следует, однако, иметь в виду, что наблюдаются случаи повреждений черепа и головного мозга, когда сознание полностью сохранено. Кроме того, сознание бывает сохранено и при таком тяжелом состоянии больного, как шок.

Функциональное состояние системы дыхания во многом определяется частотой и характером самостоятельного дыхания. Значительное изменение нормальной частоты и ритма дыхательных движений свидетельствует о тяжелом состоянии пострадавшего в результате повреждения плевры, легких, головного мозга с нарушением работы дыхательного центра. О нарушении нормальной функции легких может свидетельствовать также цианоз. Иногда нарушение дыхания доходит до самой тяжелой степени - полного удушья (асфиксия). В таких случаях надо немедленно выяснить его причины. Нередко удушье бывает вызвано чисто механическими причинами: затеканием слизи или крови в дыхательные пути, наличием инородных тел.

О функциональном состоянии системы кровообращения проще и доступнее всего судить по характеру пульса. Частый, малого наполнения, иногда неправильный пульс свидетельствует о тяжелом состоянии пострадавшего (шок, большая кровопотеря и др). Замедленный и напряженный пульс наблюдается нередко при переломах черепа со сдавлением головного мозга.

Описанные нарушения редко встречаются изолированно. Гораздо чаще у пострадавшего от тяжелой травмы наблюдается то или иное сочетание разнообразных патологических явлений. Так, например, одновременное угнетение деятельности ЦНС, кровообращения и дыхания можно наблюдать при травме головного мозга или при травматическом шоке.

Ознакомившись с общим состоянием пострадавшего (сознание, пульс, дыхание и т. п.) и должным образом оценив его, переходят к систематическому и последовательному исследованию всех частей или областей тела, которые могут быть повреждены в результате травмы.

Обращается особое внимание на необходимость систематического осмотра всех частей тела пострадавшего, а не только той, на которой с первого взгляда уже видно то или иное повреждение и на которую указывает сам больной или окружающие его лица. Нередко такой последовательный осмотр позволяет выявить дополнительные повреждения, о которых ни сам пострадавший, ни другие лица не подозревают. Такое систематическое обследование следует производить в тех случаях, когда можно предполагать, что травма могла вызвать множественные повреждения. Так, например, при падении с высоты, обвалах, уличных или железнодорожных травмах и в других аналогичных случаях обследование пострадавшего должно быть самым тщательным.

В тех случаях, когда механизм и обстоятельства травмы определенно говорят о возможности повреждения лишь одной части тела, в виде исключения можно ограничиться исследованием именно этой части тела. Оценкой общего состояния пострадавшего и исследованием одной лишь поврежденной части тела нередко приходится ограничиться в условиях оказания первой помощи на месте происшествия. Однако во всех перечисленных случаях следует выяснить и другие жалобы больного, не относящиеся к повреждению данной области, а также узнать, не было ли повреждений других частей тела. Обязательно следует произвести сравнение пострадавшей конечности со здоровой.

Самое тщательное и полное обследование совершенно обязательно у лиц, находящихся без сознания, в состоянии шока или опьянения. Оно необходимо также у детей. Для систематического и полного обследования больного следует раздеть, что, понятно, возможно лишь в теплом помещении (особенно при обследовании больных, находящихся без сознания или в состоянии шока). Одежду снимают сначала со здоровых, а затем уже с поврежденных частей тела. При невозможности снять одежду или обувь их разрезают по швам. Весь процесс обследования надо производить весьма бережно, стремясь не причинить дополнительную боль. Надо помнить, что неосторожные движения могут вызвать у больного шок или усилить его явления, а в некоторых случаях - и жировую эмболию.

В случае необходимости систематическое обследование пострадавшего начинают с исследования головы. При осмотре следует обращать внимание на наличие кровоподтеков, ссадин, ран, кровотечения из ушей или носа, кровоизлияний под конъюнктиву глаз. Наличие этих признаков заставляет думать о возможности перелома костей основания черепа. Изменение нормальной формы лицевого отдела головы характерно для вывихов нижней челюсти и переломов челюстей. Расстройство зрачковых и роговичных рефлексов, нарушение зрения, а также параличи и парезы лицевого и других черепных нервов подтверждают предположение о черепно-мозговой травме. Об этом же могут свидетельствовать потеря сознания, рвота, замедленный пульс.

При ощупывании (пальпации) черепа иногда определяются вдавления или западения его костей и болевые точки, свидетельствующие о переломе. Ощупывание свода черепа при подозрении на перелом нужно производить осторожно, чтобы не вызвать дополнительного смещения отломков костей, внутричерепного кровотечения, сдавления мозга или повреждения его острыми отломками. Одновременно ощупывают верхнюю и нижнюю челюсти. Локальная болезненность, крепитация, ненормальная подвижность указывают на перелом этих костей. При проверке прикуса может наблюдаться нарушение нормального смыкания зубных рядов, зависящее от смещения отломков челюстей.

При исследовании шеи обращают внимание на возможность повреждения крупных сосудов и органов шеи (трахея, пищевод и др.). Следует помнить, что при ранении шеи могут возникнуть смертельные кровотечения. Нередко такие повреждения сопровождаются асфиксией. У таких больных надо тщательно осмотреть гортань и трахею, так как наличие их повреждений или инородных тел в них требует срочного оперативного вмешательства. При повреждении трахеи или гортани наблюдаются кашель с выделением слизисто-кровяных масс, пенистой крови из раны, свист в ране при выдохе, подкожная эмфизема и др. При повреждении пищевода отмечают кровь в рвотных массах, затруднение или боль при глотании, из раны в области шеи может выделяться слюна, а при еде или питье - пища или жидкость. Нарушения активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника встречаются при вывихах и переломах позвоночника. В этих случаях может наблюдаться довольно типичное вынужденное положение больного: он неподвижно сидит, опираясь руками о сиденье, и из-за боли избегает движения головой.

При обследовании грудной клетки, помимо данных исследования покровов (изменения цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и пр.), обращают внимание на изменение ее формы (сглаживание обычного рельефа скелета и мышц на отдельных участках или на всей поверхности грудной клетки, искривления, вдавления, выпячивания), что может наблюдаться при переломах ребер. Места переломов определяются при ощупывании ребер по их ходу от грудины до позвоночника, а также при осторожном сдавлении грудной клетки в разных направлениях. Выявление резкой болезненности на ограниченном участке ребра или отчетливой костной крепитации свидетельствует о переломе ребра. Об этом же говорит и отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании. Если при пальпации грудной клетки определяется подкожная эмфизема, то это свидетельствует о повреждении плевры и легких. На мысль о таком характере повреждения наводит также кровохарканье.

Исследуя область живота, прежде всего следует обратить внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания, что легко установить при осмотре. Если при этом весь живот или некоторые его отделы не участвуют в дыхательных движениях и больной как бы щадит живот, то это, как правило, говорит о защитной реакции, которая наблюдается при повреждениях органов брюшной полости. Об этом же свидетельствуют болезненность и напряжение брюшной стенки при ее ощупывании. Следует особо подчеркнуть, что отсутствие брюшного дыхания и резкое напряжение брюшной стенки являются характерными признаками повреждения органов живота. Очень часто при этом наблюдается учащение пульса. Головокружение, жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, прогрессивно слабеющий и учащенный пульс, падение температуры тела - все это позволяет предположить внутреннее (внутрибрюшинное) кровотечение вследствие повреждения печени или селезенки.

При осмотре таза обращают внимание на изменение его формы, что наблюдается при некоторых переломах. При сдавлениях таза в различных направлениях можно иногда определить ненормальную подвижность и резкую болезненность в области перелома. Больной, обследуемый в положении на спине, либо совершенно не может приподнять вытянутую ногу, либо испытывает при этом резкую боль в месте перелома таза. Исследуя таз, особое внимание надо обратить на состояние и функцию тазовых органов - мочевого пузыря и прямой кишки. Больному надо предложить помочиться. Наличие крови в моче может указывать на повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Однако необходимо помнить, что при некоторых повреждениях таза больной часто не может помочиться самостоятельно (рефлекторная задержка мочи или повреждение мочеиспускательного канала). В таких случаях мочевой пузырь, как правило, бывает переполнен мочой и легко прощупывается над лобком. Одновременно можно отметить припухлость в области промежности (пропитывание тканей кровью, мочой). Иногда наблюдается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При переломах таза может быть также повреждена и прямая кишка, в результате чего возникают расстройства дефекации (задержка кала), а в кале появляется кровь.

При исследовании позвоночника выявляют наличие выпячиваний, или, наоборот, западений, а также болезненность остистых отростков отдельных позвонков; этого обычно бывает достаточно, чтобы заподозрить наличие вывиха или перелома позвоночника. Следует обратить внимание на значительное ограничение движений в том или ином отделе позвоночника (сгибание, разгибание, боковые повороты).

Само исследование позвоночника производят при различных положениях больного в зависимости от его состояния и тяжести повреждения. При незначительных повреждениях больного обследуют в положении сидя или стоя. Однако чаще всего при обоснованном подозрении на повреждение позвоночника больного укладывают на живот. При ощупывании и легком по-колачивании отчетливо определяется резкая боль в области повреждения. Прибегают также к приему одномоментной нагрузки по оси позвоночника: производят легкий толчок по голове или слегка надавливают на плечи больного. Такая нагрузка вызывает боль в области поврежденного позвонка. Нарушение функции конечностей (конечно, при отсутствии повреждения их самих) в виде паралича, пареза и нарушения кожной чувствительности указывает на вывих или перелом позвоночника с повреждением или сдавлением спинного мозга.

Затем переходят к исследованию конечностей, на чем необходимо остановиться более подробно, учитывая, что большую часть травм составляют именно повреждения конечностей. При осмотре конечности следует оценить состояние и окраску кожи (бледность ее указывает на возможность повреждения кровеносных сосудов), наличие ран, кровоподтеков, пузырей.

Осматривая конечность, важно обращать внимание на изменение ее формы и нормальной оси, а также на особое положение, характерное для некоторых повреждений костей и суставов. Так, например, если при ушибе и растяжении связок деформации конечности обычно не бывает (если не считать различной припухлости), то при вывихах наблюдается весьма характерная и стойкая деформация в виде западения в области поврежденного сустава с запустением суставной впадины и наличием ненормальных выступов и ямок вблизи от нее. При переломах костей изменение формы конечностей может носить разнообразный характер в зависимости от смещения отломков. При ушибах и растяжениях связок направление оси конечности не изменяется, тогда как при вывихах и переломах оно может быть изменено. Весьма типичными являются некоторые вынужденные пассивные положения конечностей при повреждениях нервов, например пассивное свисание кисти при повреждениях лучевого нерва, свисание стопы при повреждениях малоберцового нерва и т. п.

Если обычный осмотр не дал убедительных данных за существенное повреждение, следует попросить больного произвести несколько активных движений исследуемой конечностью (сгибание, разгибание и др.). Отсутствие их обычно свидетельствует о серьезном повреждении опорно-двигательного аппарата (вывихи, переломы), так как при более легких повреждениях (ушибы, растяжения связок) активные движения возможны, хотя и болезненны. Если во время активных движений или при попытке к ним обнаруживается явный перегиб конечности на протяжении какой-либо из длинных ее костей, то это ясно указывает на наличие перелома. В таких случаях многие приемы при исследовании поврежденной конечности, о которых говорится ниже, естественно, отпадают, так как диагноз становится ясным и без них.

Ощупывание конечностей дает возможность определить положение костей и их суставных концов, расположенных в глубине мягких тканей, а поэтому малодоступных осмотру. Именно при ощупывании удается определить резкую, но ограниченную болезненность при переломах, или так называемые местные болевые точки, соответствующие линии перелома. Эти болевые точки определяются следующим образом: если, надавливая кончиком пальца, производить скользящее движение вдоль кости поврежденной конечности, то в области перелома больной ощущает резкую местную боль. Болевые точки весьма характерны для нарушения целости кости, т. е. для перелома. Боль в области перелома вызывается путем давления или легкого поколачивания по длине конечности вдали от места повреждения. Например, поколачивание по пятке вызывает острую боль в области перелома бедра или костей голени и довольно точно указывает его уровень. Эта боль на протяжении является весьма характерной именно для переломов и не наблюдается при других видах повреждений (ушибы, растяжения). Вообще следует иметь в виду, что острая боль в каком-либо участке кости всегда должна вызывать подозрение на перелом ее, даже при отсутствии других признаков повреждения.

При ощупывании следует определить и температуру конечности. Резкое ее понижение при наличии других признаков (болезненность, отсутствие периферического пульса) указывает на повреждение сосудов; повышение же местной температуры - на воспалительный процесс. При ощупывании можно определить изменение поверхности костей, а именно: наличие неровностей, костных выступов и т. п., свидетельствующих о нарушении целости кости. Часто можно определить наличие и характер смещения костных отломков и их крепитацию, ненормальную подвижность и другие признаки перелома. Ощупывание дает возможность судить о смещении суставных концов костей, т. е. о наличии вывиха в том или ином суставе, а также о наличии патологической жидкости в полости сустава (кровоизлияние, воспалительный выпот).

При проведении этого этапа обследования надо помнить о необходимости определять пульсацию сосудов ниже места повреждения. Так, например, на верхней конечности следует определить пульсацию лучевой артерии, на нижней - пульсацию заднеберцовой артерии (позади внутренней лодыжки) и артерии тыла стопы. Отсутствие пульсации вместе с похолоданием конечности и ее побледнением указывает на повреждение крупных сосудов.

Необходимо также исследовать кожную чувствительность путем покалывания булавкой конечности в разных ее местах. Нарушение чувствительности, наряду с отсутствием активных движений, может говорить о повреждении нервных стволов.

После осмотра и ощупывания следует заняться исследованием функции поврежденной конечности. Нарушение функции проще всего определяется путем выявления возможности активных и пассивных движений пострадавшей части тела. При повреждениях конечностей сначала определяют возможный объем активных, а затем - пассивных движений. Так, например, возможность пассивных движений в левом локтевом суставе определяют следующим образом: врач своей левой рукой захватывает левое плечо, а правой рукой - левое предплечье больного и затем производит осторожные движения в локтевом суставе (сгибание, разгибание). Как только при любом движении у больного возникает боль или чувствуется какое-то сопротивление или же препятствие для дальнейших движений, их немедленно прекращают, так как это свидетельствует о том, что достигнут предел возможных пассивных движений. Степень нарушения функции зависит в основном от вида и степени повреждения и может колебаться от незначительных ограничений движений до полной неподвижности. Нарушение функции может проявляться не только в ограничении движений, но и в наличии ненормальной подвижности. Такая патологическая подвижность может наблюдаться при переломах костей.

Ценные дополнительные данные можно получить при измерении длины и объема поврежденной и здоровой конечностей. При переломах костей чаще всего наблюдается укорочение всей поврежденной конечности за счет уменьшения длины того ее отдела, где имеется перелом. При вывихах же длина конечности может оставаться без изменений, а также быть увеличенной или уменьшенной в зависимости от вида вывиха. При ушибах и растяжениях связок длина конечности не изменяется. Измерения объема различных отделов конечностей и суставов производят на больной и здоровой конечностях на одном и том же уровне, что позволяет сравнивать между собой полученные данные.

Заключительным этапом исследования является установление диагноза. При травме правильно сформулированный диагноз должен характеризовать повреждение и отвечать на следующие вопросы:

открытое или закрытое повреждение;
его характер;
какая ткань повреждена (мышцы, кость, сухожилия и т. д.);
локализация повреждений;
смещение;
сопутствующие повреждения (нервы, сосуды и т. д.), например: закрытый перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков.

Большинство пострадавших от травм нуждаются в амбулаторном лечении (неосложненные повреждения мягких тканей, вывихи и переломы некоторых локализаций). В стационарном лечении нуждается меньшая часть травматологических больных. Это больные с тяжелыми повреждениями головы, груди, живота, таза, позвоночника, вывихами и переломами крупных сегментов, обширными ожогами и отморожениями и т. д.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине