Симптомы травматического шока

Клиническая характеристика травматического шока. Течение травматического шока с прошлого века разделяется на 2 фазы, которые были названы эректильной и торпидной и классическое описание которых дал Н. И. Пирогов.

Эректильная фаза так представлена Н. И. Пироговым: "Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью".

Торпидная фаза, по Пирогову, характеризуется тем, что "с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс - как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти".

В настоящее время целесообразность разделения шока на эти 2 фазы ставится под сомнение. Эти сомнения, с одной стороны, теоретически обосновываются различием природы изменений в организме при эректильной и торпидной фазах шока. При эректильной фазе происходит "активная защита" от травмы; при торпидной - организм "приспосабливается" к новым условиям существования. В практическом отношении такое разделение некоторыми специалистами считается нецелесообразным, потому что эректильная фаза кратковременна и наблюдается редко (на догоспитальном этапе - в 8,5-10,2% случаев, в стационаре - в 4-5%).

С практической точки зрения, все же представляется нецелесообразным сбрасывать со счетов значение эректильной фазы шока потому, что объективно она существует и объясняется приведенным выше механизмом - гиперметаболизмом и повышением возбудимости головного мозга под влиянием гиперкатехоламинемии как следствия кровопотери и афферентной болевой импульсации. Кратковременность этой фазы, а следовательно, и редкая регистрация ее объясняются истощением напряжения симпатико-адреналовой системы или несоответствием этого напряжения потребностям организма (относительная недостаточность надпочечников). Лечение же больных в этой фазе весьма четко разработано и оказывается тем эффективнее, чем ранее оно применяется.

Эректильная фаза характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного на фоне централизации кровообращения. Поведение больных может быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, сопротивляются обследованию и лечению. Вступить в контакт с ними подчас бывает крайне нелегко. Артериальное давление при этом может быть нормальным или близким к нормальному, однако тканевое кровообращение уже нарушено вследствие развития его централизации. Могут быть различные нарушения дыхания, характер которых определяется характером травмы.

Торпидная фаза шока большинством исследователей подразделяется на 3 степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявлений, главными из которых, по крайней мере на догоспитальном этапе, являются уровень артериального давления и объем кровопотери. Однако оценивать эти показатели необходимо исходя из того, что уровень артериального давления не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, поскольку при сохраненной реактивности больного и в торпидной фазе шока может иметь место централизация кровообращения; артериальное давление при этом не будет соответствовать величине кровопотери и тяжести состояния больного.

При оценке тяжести состояния больного врач скорой помощи должен опираться на выявление клинической симптоматики шока и попытаться оценить величину кровопотери в зависимости от характера травмы и тех гемо-динамических показателей, которые можно и нужно определять на догоспитальном этапе.

Клиническим проявлением нарушений кровообращения, характеризующих шок, является изменение цвета кожи, которая становится бледной, цианотичной, пятнистой, влажной и холодной. При выявлении так называемого белого пятна определяется длительное локальное побледнение ногтевого ложа или кожи тыла кисти, характеризующее нарушение капиллярного кровообращения. Пульс становится частым, малого наполнения, снижается кровенаполнение подкожных вен, а также артериальное давление. Если у больных в эректильной фазе, как уже упоминалось, развиваются беспокойство, возбуждение, эйфория, дезориентированность, то в торпидной фазе они сменяются затемнением сознания, ступором и развитием коматозного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной нарушениями церебрального кровообращения.

Диагностика открытого, наружного кровотечения обычно не представляет трудностей. Гораздо сложнее диагностировать внутреннее кровотечение. Помочь этому могут симптомы, приведенные в табл. 3.

Оценку тяжести состояния больного на догоспитальном этапе можно ориентировочно осуществить несколькими способами. В несложных ситуациях достаточным является определение частоты пульса и величины систолического артериального давления. Зная эти показатели, можно примерно определить объем кровопотери по индексу Альговера.

Определение объема кровопотери при этом основано на отношении частоты пульса к уровню систолического артериального давления.

При оценке величины кровопотери можно исходить из известных данных о зависимости потери крови от характера травмы. Так, при переломе лодыжки у взрослого человека средних лет кровопотеря не превышает 250 мл, при переломе плеча - колеблется от 300 до 500 мл, голени - 300 - 350 мл, бедра - 500-1000 мл, таза - 2500 - 3000 мл, а при множественных переломах или сочетанной травме потеря крови может достигать 3000 - 4000 мл. Естественно, что при этом жизнь больного может поддерживаться только инфузионной терапией.

Для оценки тяжести состояния больного и величины потери крови можно пользоваться определением почасового диуреза, центрального венозного давления и целым набором специальных диагностических методик.

На основании изложенного и с учетом возможностей догоспитального этапа можно следующим образом сопоставить различные степени шока и характерные для них клинические признаки.

Шок I степени (легкий шок) характеризуется артериальным давлением в пределах, равных 90... 100/60 мм рт. ст. и частотой пульса 90-100 уд/мин, который может быть удовлетворительного наполнения. Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступает в контакт, реагирует на боль; кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны, но иногда имеют и нормальную окраску. Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет. Шок I степени возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза и других аналогичных скелетных травмах.

При шоке II степени (шок средней тяжести) артериальное давление снижается до 80 - 75 мм рт. ст., а частота пульса возрастает до 110-120 уд/мин. При этом наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность. Такая тяжесть шока возникает при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.

III степень шока (тяжелый шок) сопровождается снижением артериального давления до 60 мм рт. ст., но может быть и ниже, частота сердечных сокращений возрастает до 130-140 уд/мин. Тоны сердца становятся очень глухими. Больной глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледна, с выраженным цианозом и землистым оттенком. Шок III степени сопровождает множественную сочетанную или комбинированную травму: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа, ожоги.

Для определения тяжести состояния больного и дефицита ОЦК в зависимости от клинических признаков можно пользоваться старыми, но не потерявшими своего значения данными Н. К. Beecher и соавт. (1947).

При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиваться терминальное состояние, которое некоторыми авторами расценивается как шок IV степени. Действительно, тяжелый шок может завершиться развитием реанимационных мероприятий.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине