Неотложная помощь при травматическом шоке

Лечение, а правильнее сказать, интенсивная терапия больных с шоком, на догоспитальном этапе зависит от характера травмы, тяжести шока и условий, в которых оказывается помощь.

Оно должно включать в себя меры, направленные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нормализацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.

При легкой степени шока на догоспитальном этапе достаточно применения мер, обеспечивающих остановку кровотечения и прерывание шокогенной импульсации. При тяжелом шоке в интенсивную терапию включаются возмещение кровопотери, коррекция метаболических расстройств, а при необходимости - и коррекция дыхательных нарушений.

Выше говорилось о том, что в существенной мере тяжесть состояния больного зависит от гиперкатехоламинемии - содержание адреналина в крови в начале развития шока может увеличиваться в 30, а норадреналина - в 10 раз. Отсюда следует, что гиперкатехоламинемию, казалось бы, необходимо устранять. Однако следует помнить о том, что гиперкатехоламинемия - это результат гиповолемии и боли, а следовательно, лечение больного в шоке должно быть направлено прежде всего на устранение действия на организм именно этих факторов. Оно должно заключаться в нормализации ОЦК, улучшении реологических свойств крови и уменьшении влияния болевого фактора.

Попытки уменьшить влияние гиперкатехоламинемии адренолитическими средствами - аминазином и его аналогами, - проводившиеся в 60 - 70-х годах, не увенчались успехом. Подавление компенсаторных реакций без устранения причинных факторов циркуляторной недостаточности приводило к тяжелой декомпенсации и резко ухудшало состояние больных.

Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляется временными способами.

Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно. В этой ситуации единственно правильной тактикой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсивного восполнения кровопотери. По ходу транспортировки стационар предупреждается о направлении такого больного для обеспечения хирургической остановки кровотечения.

В стационаре остановка такого кровотечения осуществляется немедленным проведением хирургической операции, которая в этих условиях становится компонентом реанимации и интенсивной терапии.

Иммобилизация является мощным средством, преследующим цель уменьшить болевую афферентную импульсацию, предупредить прогрессирование шока и дальнейшее развитие травмы.

Обезболивание - это неотъемлемый компонент лечения больных с травмой и шоком на догоспитальном этапе. Пострадавшему с тяжелой травмой и шоком необходимо проведение обезболивания на всех этапах эвакуации: на месте происшествия и в процессе переноса в машину, непосредственно в салоне машины во время осмотра и оказания помощи, а также при транспортировке в стационар.

Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте происшествия, так как перекладывание пострадавшего на носилки причиняет ему дополнительные страдания. При извлечении пострадавшего из поврежденного транспорта или из-под обвалов показания к проведению обезболивания абсолютны. Вместе с тем вопрос выбора метода обезболивания в этой ситуации чрезвычайно сложен и не решен окончательно до настоящего времени. Наиболее приемлемым методом является аутоаналгезия триленом. Если пострадавший не в состоянии пользоваться аналгезером, то уже на этом этапе можно использовать анестезию кеталаром.

Характер лечения болевого синдрома зависит от профиля бригады скорой помощи.

Линейная бригада использует наркотические анальгетики и различные варианты проводниковой анестезии. Для усиления обезболивающего эффекта местной анестезии может быть применена комбинация этого метода с седативными средствами. При оснащении надлежащей аппаратурой возможно применение аналгезии закисью азота или триленом.

Бригада интенсивной терапии может использовать в своей практике атаралгезию, аналгезию триленом и закисью азота. Кроме того, возможно использование различных видов проводниковой анестезии.

Реанимационно-хирургическая бригада может использовать различные варианты местной, а также общей анестезии. Предпочтение следует отдать внутривенной анестезии кеталаром или атаралгезии.

Возмещение дефицита ОЦК является основным компонентом лечения больных с тяжелой травмой и шоком и должно начинаться как можно раньше - при оказании первой помощи прямо на месте происшествия или в машине до начала движения, одновременно с применением обезболивания и иммобилизации, а при критических нарушениях кровообращения - предшествовать этим мероприятиям.

Возмещение кровопотери на догоспитальном этапе может осуществляться только применением плазмозамещающих растворов. Следует сказать, что и в стационаре начинать трансфузионную терапию у пострадавших в состоянии шока необходимо тоже с использования этих средств.

Такая тактика обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, тяжесть состояния больного при кровопотере зависит от резкого снижения ОЦК, а не от снижения ее кислородной емкости, которая определяется уменьшением количества гемоглобина. Поэтому и восполнять прежде всего необходимо именно дефицит ОЦК, а затем - и качественный ее состав. Следует отметить, что при кровопотере в пределах 1 - 1,5 л исходно здоровым людям можно вообще не переливать кровь, а ограничиться только применением кровезаменителей. Во-вторых, указанная тактика обусловлена тем, что для подготовки к переливанию донорской крови необходимо время, которого может и не быть, так как интенсивную терапию тяжелых расстройств кровообращения у больных нужно начинать незамедлительно.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе должна начинаться с введения коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) и кри-сталлоидных (0,85 % раствор натрия хлорида, лучше - 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, лактасол) растворов. Лучшим из коллоидных растворов является реополиглюкин, который, кроме восполнения дефицита ОЦК, улучшает реологические свойства крови и способствует нормализации тканевого кровообращения.

Однако на этапе оказания первой помощи главной заботой является восполнение ОЦК, для чего лучше использовать полиглюкин, дольше задерживающийся в сосудистом русле, хотя и обладающий менее выраженными способностями улучшать реологические свойства крови. В условиях жаркого и, особенно, сухого климата у пострадавших может быть выражена внеклеточная дегидратация.

В таких условиях поэтому инфузионную терапию необходимо всегда начинать с вливания растворов кристаллоидов.

Следует помнить, что кристаллоидные растворы весьма быстро покидают сосудистое русло, переходя в ткани и тем самым восполняя дефицит тканевой жидкости. Поэтому объем переливаемых кристаллоидных растворов должен быть в 3 - 4 раза выше объема потерянной крови.

Коллоидные растворы, особенно декстраны, дольше задерживаются в сосудистом русле, но одномоментно их следует переливать в пределах не более 1,6 л, так как при большем количестве они нарушают работу свертывающей системы, способствуя развитию кровоточивости, и затрудняют определение групповой принадлежности крови. Кровезаменители на основе желатина таким свойством не обладают и могут вливаться в большем объеме.

Темп вливания зависит от тяжести состояния больного. При неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 200 - 500 мл/мин; вливание должно производиться таким образом, чтобы к 10-й минуте можно было добиться четко определяемого уровня артериального давления. В последующие 15 мин необходимо так проводить инфузионную терапию, чтобы повысить артериальное давление до 90 мм рт. ст. Только после этого можно замедлить темп вливания и осуществить не только количественное, но и качественное возмещение кровопотери. Разумеется, последнее осуществляется уже в стационаре. Естественно, что объем и скорость инфузионной терапии зависят как от объема кровопотери, так и от времени предстоящей транспортировки.

Форсированная инфузионная терапия требует надежного доступа к венозному руслу. Поэтому для ее проведения необходимо канюлирование одной-двух периферических вен. В благоприятных условиях возможно использование катетеризации одной из центральных вен - бедренной или подключичной. Врач скорой помощи, и в особенности специализированной реанимационно-хирургической бригады, должен владеть доступами к этим венам. Именно поэтому ниже приводится описание техники катетеризации бедренной и подключичной вен.

Пункция подключичной вены производится после обработки операционного поля йодом и спиртом. Анестезия у взрослых - местная (0,25% раствор новокаина или тримекаина, 10 мл), у детей до 5 лет - наркоз. Положение больного - на спине, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции, руки располагаются вдоль туловища. Детям и лицам гиперстенической конституции под лопатки подкладывают валик высотой в 5-10 см.

В настоящее время для одномоментной пункции подключичной вены и ее катетеризации используются над- и подключичный доступы. Наиболее распространенным и более безопасным является подключичный доступ к вене. После местной анестезии игла, вколотая в границе внутренней и средней третей ключицы, ниже нее на 1 - 1,5 см, под углом в 25 - 45° к ключице и 20 - 30° к плоскости грудной клетки, направляется под ключицу кзади и кнутри с ориентацией на верхний край грудиноключичного сочленения. При таком направлении внутренний конец иглы должен оказаться вблизи угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами. По мере продвижения иглы между ключицей и I ребром периодически для обезболивания вводится по 1 - 2 мл новокаина. Появление струйки венозной крови в шприце говорит о проколе стенки подключичной вены. После этого через просвет иглы вводится или катетер (если позволяет его диаметр), или капроновый эластичный проводник диаметром около 1 мм. Пункционную иглу извлекают и по проводнику в верхнюю полую вену проводят катетер на глубину 10-12 см (методика Сельдингера). Катетер надежно фиксируют пластырем или кожным швом, чтобы избежать его дислокации во время транспортировки.

Возможно осуществление и надключичного доступа к подключичной вене. Точка вкола иглы располагается в углу между верхним краем ключицы и прикрепляющейся к нему наружной ножкой кивательной - грудиноключично-сосцевидной - мышцы. При пункции (после прокола кожи) иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице и 10-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения одинаковое по всей подключичной зоне и соответствует примерно биссектрисе угла, образованного ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей. Остальные этапы техники катетеризации те же, что и при подключичном доступе.

Относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации подключичной вены следует считать наличие воспалительного процесса в месте пункции и выраженные нарушения свертываемости крови.

Частота осложнений, связанных с техникой пункции подключичной вены, составляет от 0,17 до 3%. К ним относятся: прокол плевры с образованием пневмогемоторакса, прокол трахеи или органов средостения, воздушная эмболия, отрыв части катетера или проводника и миграция обрывка в полость сердца, пункция полостей сердца, гемоперикард и тампонада сердца, прокол подключичной артерии и т. д.

Вместе с тем, несмотря на значительное число осложнений, ценность этого метода при восполнении острой кровопотери неоспорима.

Катетеризация внутренней яремной вены сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов грудной полости. В то же время технически ее пункция значительно сложнее из-за выраженной подвижности вены; ее проведение требует "идеально" острой пункционной иглы. Безопаснее пунктировать эту вену с правой стороны, так как правый купол плевры располагается ниже левого. Больного укладывают в положение Тренделенбурга с наклоном 15 - 20°, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции. Врач, стоящий у изголовья больного, после местной анестезии вкалывает пункционную иглу в центр треугольника, образованного ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей, отступя от грудинного конца ключицы на 0,5- 1 см. Игла направляется под внутреннюю ножку мышцы под углом 30 - 40° к коже во фронтальной плоскости на глубину 3 - 4 см до ощущения "провала" и появления в шприце темной крови. Катетер в вену вводится по методике Сельдингера до уровня сочленения II ребра с грудиной, что соответствует месту впадения полой вены в правое предсердие. Наиболее частым осложнением при выполнении этой методики является прокол сонной артерии. Если он произошел, то необходимо место пункции прижать на 2 - 3 мин тампоном или шариком, а затем пунктировать яремную вену с противоположной стороны.

Наиболее безопасны пункция и катетеризация бедренной вены, которые осуществляются следующим образом: на 2 - 3 см ниже паховой связки находят отчетливую пульсацию бедренной артерии. Двумя пальцами левой кисти контурируют ее внутренний край и, отступя от него на 3 - 4 мм под углом 45° к поверхности бедра, прокалывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены. При этом острый конец иглы направляют в сторону паховой связки. Появление струйки темной крови в шприце говорит о нахождении пункционной иглы в бедренной вене. В последующем катетеризация осуществляется по методике Сельдингера. Наиболее часто встречающимся осложнением при катетеризации бедренной вены является ее тромбоз, которого можно избежать, используя катетер достаточной длины (25-30 см).

Очевидно, что выполнение вышеописанных методик катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе должно осуществляться только специально подготовленными в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии врачами реанимационно-хирургических бригад скорой помощи. При невозможности обеспечить доступ к этим венам можно для инфузионной терапии использовать пункцию или катетеризацию периферических вен. Однако при этом иглы, канюли, катетеры должны иметь широкий диаметр и надежно фиксироваться в сосуде.

Критериями эффективности восполнения кровопотери могут служить такие признаки, как рост артериального давления, нормализация цвета кожи, увеличение диуреза до 1 мл/мин, повышение ЦВД до 8 - 10 см водн. ст.

Последние два признака вполне могут использоваться в условиях работы реанимационно-хирургических бригад, при постоянной катетеризации мочевого пузыря и использования специальных инфузионных систем, позволяющих измерять ЦВД.

Необходимо учитывать, что рост ЦВД может свидетельствовать не только о достаточном возмещении дефицита ОЦК, но и чрезмерно быстром темпе вливания, с которым сердце не может справиться. В этой ситуации необходима дифференцировка достаточного возмещения потери крови и сопутствующей сердечной недостаточности. Быстрый рост ЦВД выше 12 см вод. ст. опасен угрозой развития отека легких.

Восполнение дефицита ОЦК - главная мера интенсивной терапии больных с шоком на догоспитальном этапе. При развитии нарушений дыхания с ОДН необходимо проведение дыхательной реанимации.

На фоне инфузионной терапии и дыхательной реанимации необходимо применение фармакологических средств, действие которых направлено на устранение гемодинамических и метаболических расстройств, развивающихся в связи с шоком.

Здесь прежде всего следует упомянуть о сохраняющейся, к сожалению, неправильной тенденции использования сосудосуживающих веществ (норадреналин, мезатон и др.) на фоне кровопотери и низкого артериального давления. Применение этих средств усиливает и без того имеющиеся вазокон-стрикцию и депонирование крови, а следовательно, ухудшает тканевое кровообращение. Повышение артериального давления при этом создает только видимость бла/ополучия.

Целесообразно, наоборот, принимать меры, направленные на разрешение сосудистого спазма. Для этого можно использовать дроперидол, но-шпу или другие спазмолитики. Однако делать это можно только в условиях восполненной кровопотери. Можно (если возможно, то нужно) использовать адреномиметик допамин, который при введении в дозе 5 мкг/(кг-мин) расширяет почечные, коронарные, мозговые сосуды, сосуды органов брюшной полости, а также усиливает сократимость миокарда.

Неотъемлемой мерой интенсивной терапии больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе является применение глюкокортикоидных гормонов. Эти препараты суживают емкостные сосуды (венулы, вены), увеличивая тем самым венозный возврат крови к сердцу. Кроме того, они стабилизируют проницаемость всех тканевых барьеров - клеточных мембран, сосудистой стенки, гематоэнцефалического барьера - и способствуют профилактике и устранению органных нарушений. Тактика заключается во внутривенном введении преднизолона в начальной дозе не менее 90-120 мг. На станции скорой помощи обоснована методика разового введения больших доз преднизолона - 240 - 300 мг больным с тяжелым шоком, что значительно улучшает результаты лечения. При применении других препаратов этой группы следует учитывать их сравнительную активность и соответственно корригировать дозу. Так, гидрокортизон приблизительно в 5 раз слабее, а дексаметазон в 5 раз сильнее преднизолона.

Для коррекции всегда возникающего в условиях шока метаболического ацидоза на догоспитальном этапе необходимо внутривенное введение свежего (1 -3-дневной заготовки) 5% раствора натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного. Нормализации обменных процессов может способствовать применение комплекса витаминов, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы (100-150 мг), цитохрома С (10-30 мг), натрия оксибутирата, вливание глюкозы с инсулином, кальция хлорида в виде 1 % раствора.

Резюмируя изложенное выше, можно так определить порядок лечебных мер при шоке на догоспитальном этапе.

При тяжелом шоке с выраженными нарушениями кровообращения:

1. при необходимости - сердечная и дыхательная реанимация;
2. доступ к венам; возмещение кровопотери;
3. обезболивание;
4. иммобилизация;
5. транспортировка в машину скорой помощи;
6. продолжение применения лечебных мероприятий по ходу движения машины;
7. госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации многопрофильной больницы.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине