Клиническая картина и диагностика ожогов

Появление признаков ожогового шока свидетельствует о значительной тяжести повреждения, хотя в целом представление о тяжести ожоговой травмы складывается из ряда признаков: характера самой травмы, функциональных особенностей организма пострадавшего и сочетанных с ожогом повреждений, площади ожога.

Глубина ожога также зависит и от его локализации. Глубокие поражения чаще возникают на участках тела с тонкой кожей: на внутренней поверхности бедер или плеч, на лице, шее, ушных раковинах.

Для определения площади ожога предложено много различных способов и схем. В настоящее время наибольшим признанием пользуется "правило девяток", согласно которому отдельные части человеческого тела имеют следующую площадь кожи (в %):

• Голова и шея - 9
• Верхняя конечность - 9
• Передняя поверхность туловища - 18
• Задняя поверхность туловища - 18
• Нижняя конечность - 18
• Бедро - 9
• Голень и стопа - 9
• Промежность - 1

Глубокий ожог (IIIб-IV степени) является главным фактором, определяющим тяжесть ожоговой травмы. В диагнозе, кроме термического агента и локализации ожога, указывают в виде дроби площадь и степень поражения: в числителе - общую площадь ожога в процентах, рядом в скобках - площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога. Например: ожог пламенем 20% (5%) I-IIIб обеих ног, т. е. у больного имеется 15% поверхностного (I-IIIа) и 5% глубокого (IIIб степени ожога).

Установить наличие и площадь глубокого ожога сразу после травмы на протяжении нескольких минут или даже часа - задача очень сложная, но крайне необходимая, так как это дает возможность хотя бы предположительно определить:

1. тяжесть ожоговой травмы;
2. вероятность возникновения ожогового шока;
3. лечебную тактику на догоспитальном этапе;
4. условия транспортировки;
5. необходимость госпитализации.

В основном поверхностные и глубокие ожоги различают по наличию струпа на ожоговой поверхности тела пострадавшего. Правда, визуальная диагностика затрудняется не столько внешним разнообразием струпов, сколько длительностью их формирования, которое может затягиваться до 7 - 12 дней. Например, при ожоге кипятком в первые 3 сут на коже видны лишь гиперемия, отек, пузыри. Только спустя 3 - 10 сут появляется струп.

Характерным признаком глубокого ожога является появление на ожоговой поверхности сосудистого рисунка. Это просвечивают через струп погибшие в момент ожога тромбированные сосуды подкожной жировой клетчатки.

При глубоких ожогах вместе с отслоившимся эпидермисом легко отделяются ногти.

В дифференциальной диагностике поверхностных и глубоких ожогов могут помочь некоторые пробы (болевая, проба "волоска" и др.).

Болевая проба: при касании иглой или спиртовым шариком поверхностного ожога больной ощущает боль; если ожог глубокий, то боли не возникает. Однако нарастающий в области ожога отек снижает болевую чувствительность.

Проба "волоска" осуществима в тех случаях, когда на коже сохраняются волосы. Попытка выдернуть волос из зоны поверхностного ожога бывает всегда очень затруднительна и вызывает боль у пострадавшего (как на здоровой коже), при глубоком ожоге -- волосы из кожи вынимаются легко и безболезненно. Такая проба особенно демонстративна при ожогах кипятком или паром, когда полностью омертвевшая кожа (влажный некроз), имея белый цвет, почти неотличима от нормальной.

Для определения глубины поражения при опросе пострадавшего существенное значение имеет выяснение среди обстоятельств травмы двух основных моментов: температуры повреждающего термического агента и его экспозиции.

Ожоги, вызванные горячими жидкостями (вода, чай, бульон и т. п.), как правило, поверхностные - I - IIIа степени.

Ожоги пламенем, особенно при воспламенении одежды на пострадавшем, в 95 случаях из 100 бывают глубокими. Тяжелые глубокие ожоги вызывают попадание на кожу расплавленного металла.

Поражающее действие электрического тока также связано с выделением огромного количества тепловой энергии в тканях. При этом, как правило, наблюдаются очень глубокие ожоги (IV степени), часто сопровождающиеся остеонекрозами.

Химические ожоги не являются следствием действия высокой температуры, но по своему течению сходны с термическими поражениями. Они характеризуются более замедленным формированием и отторжением струпа. При высоких концентрациях кислот или щелочей возникают глубокие ожоги.

Правильная лечебная тактика (адекватная тяжести травмы) на догоспитальном этапе во многом облегчает дальнейшее течение и лечение ожоговой болезни, а в ряде случаев предопределяет ее исход.

Ожоги кожи могут сочетаться с ожогами дыхательных путей. Такие ожоги, особенно полученные в закрытом помещении, сопровождаются тяжелым течением ожоговой болезни, что связано с многофакторностью, т. е. одновременным действием тепловой радиации, пламени, дыма, токсических продуктов горения. Наряду с ожогами кожи и дыхательных путей, у таких больных возникают отравления угарным газом, общее перегревание и психогенные реакции. В этих случаях сознание нарушено или отсутствует, наблюдаются патологические рефлексы, непроизвольное отхождение мочи и кала, малиновый цвет слизистых оболочек, алый цвет венозной крови и карбоксигемоглобинемия. Развивается синдром взаимного отягощения, который в периоде ожогового шока особенно выражен.

К тяжелым ожогам следует относить:

1. поверхностные ожоги площадью более 30% поверхности тела, у детей - площадью более 10%, а у больных старше 60 лет - любой площади;
2. поверхностные ожоги площадью меньше 30% поверхности тела, сочетанные с ожогами дыхательных путей, травмами или тяжелыми заболеваниями, предшествовавшими ожогу;
3. глубокие ожоги площадью более 10% поверхности тела, а также менее 10% поверхности тела, если они локализуются на голове или сочетаются (котя бы с одним из перечисленных выше отягощающих факторов;
4. многофакторные поражения.

При многофакторных поражениях летальность достигает 95 %, при этом большая часть таких больных погибает, не выходя из состояния шока.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине