Причины и механизмы травм груди

Этиология и патогенез. Как закрытые, так и открытые травмы груди могут осложняться повреждением органов грудной клетки: легких, крупных бронхов, сердца, сосудов, пищевода. Они нередко сочетаются с переломами ребер, грудины, образованием гемо- и пневмоторакса, развитием шока. Основными причинами закрытых повреждений груди, по данным НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, являются транспортная травма (72,3%) и падение с высоты (23,7%).

Наиболее частой причиной открытых повреждений груди являются ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Раны груди могут быть слепыми, сквозными и касательными. Выделяют ранения односторонние, двусторонние, множественные и сочетанные. Особую группу составляют торакоабдоминальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость. Подобные ранения могут сопровождаться повреждением органов брюшной полости.

Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают важнейший физиологический акт - дыхание. При этом развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди - вентиляционная ОДН, возникающая вследствие нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выраженности болевого синдрома. Значение болевого синдрома в возникновении гиповентиляции следует подчеркнуть особо, так как борьба с ним на догоспитальном этапе имеет важное значение как метод профилактики и лечения ОДН.

Тяжелая закрытая травма груди, как правило, сопровождается множественными или окончатыми (двойными) переломами ребер. Тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения. Наиболее тяжелое клиническое течение отмечается при повреждениях реберного каркаса передних и боковых отделов груди.

Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждений, имеет свои особенности. Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной активности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов. При этом резко повышается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути. Поэтому гипоксемия, наряду с вентиляционным происхождением, носит и паренхиматозный генез.

Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. При множественных и окончатых переломах ребер изолированный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее поврежденным отделом. Он становится самостоятельным по функции, а его движения - противоположно направленными типичным движениям грудной клетки. Западение флотирующего участка грудной стенки при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в нормально функционирующее, что извращает газообмен. Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки на стороне повреждения способствует увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови. Указанные факторы, а также аспирация крови и слизи, появление ателектазов, разрывов и гематом в легочной паренхиме приводят к резкому нарушению пневматизации и образованию так называемого травматического влажного легкого.

Наряду с этим из-за флотации средостения, возникающей при дыхательных движениях, особенно на фоне пневмоторакса, у данной категории пострадавших периодически наступает перегиб крупных сосудов, что приводит к нарушению гемоциркуляции и возникновению сердечно-сосудистой недостаточности. Считают, что при пневмотораксе и пневмогемотораксе происходит раздражение рецепторов плевры, что ведет к развитию так называемого плевропульмонального шока. Однако основное значение имеет нарушение легочного газообмена. В то же время у пострадавших с травмой груди не только повышается Расо2, увеличивается респираторный ацидоз, но и уменьшается концентрация буферных оснований. Клинически такое тяжелое нарушение проявляется частым поверхностным дыханием, цианозом, повышенной влажностью кожи, высоким артериальным давлением, постепенным угнетением сознания.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине