Неотложная помощь при травмах груди

Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Пострадавшие с ушибами груди, которые не сопровождаются кровопотерей, клинически отчетливым повреждением органов, с изолированными переломами ребер госпитализации не подлежат.

Пострадавших с повреждением груди, требующих госпитализации, следует транспортировать на носилках в положении полусидя. Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериального давления.

Объем и содержание помощи пострадавшим с травмой груди определяются тяжестью и характером травмы, а также зависит от времени и места ее оказания. Пострадавшим с непроникающими ранениями груди первая помощь ограничивается наложением асептической повязки.

При оказании помощи пострадавшему с травмой груди очень важную роль играет борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхания (2 - 4 мл 50% раствора анальгина внутривенно, 1 мл 1-2% раствора промедола). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), вводить не следует.

При переломах ребер целесообразна межреберная новокаиновая блокада, особенно если предстоит длительная транспортировка.

При изолированных переломах одного-двух ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, производится местное обезболивание переломов (в гематому) или проводниковая анестезия межреберных нервов. Последняя осуществляется путем введения 1 % раствора новокаина в количестве 3 - 5 мл последовательно к нижнему краю ребер по лопаточной или околопозвоночной линиям.

Блокада мест переломов ребер производится следующим образом. Кожу над областью перелома тщательно обрабатывают по общепринятой методике, и в это место вводят иглу до соприкосновения с ребром. На блокаду места перелома ребра расходуется 5 -10 мл 1 % раствора новокаина. Можно использовать 0,5% раствор тримекаина, но в соответственно увеличенных количествах.

При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является пара-вертебральная блокада, которая выполняется по следующей методике.

Положение больного - на здоровом боку. После обработки кожи иглой для внутримышечной инъекции внутрикожно вводят 0,5 % раствор новокаина или тримекаина. Точка для введения анестетика отстоит от остистого отростка позвонка латерально на 1 см. Предпосылая перед продвижением иглы раствор новокаина, иглу доводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят 30 - 40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина.

На догоспитальном этапе такая модификация паравертебральной блокады вполне оправдана, так как проста технически и эффективна. За счет но-вокаинового инфильтрата создается возможность надежной блокады межреберных нервов в области выхода их из межпозвонкового отверстия. При переломе трех-четырех ребер блокаду следует делать в центре пораженной области, а при множественных переломах ребер блокада проводится из двух точек: на 2 межреберья ниже диагностированной зоны поражения наверху и на 2 межреберья выше нижней границы поврежденных ребер.

Не потеряла своего значения при тяжелой травме груди и множественных переломах ребер с явлениями плевропульмонального шока и вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому, которую также можно проводить на догоспитальном этапе.

При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и явлениями тяжелой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. При такой вентиляции отломки ребер пассивно движутся на "воздушной подушке" легкого, благодаря чему создаются условия, исключающие необходимость в различных способах фиксации нестабильной грудной клетки на догоспитальном этапе.

Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные движения грудной клетки и создает условия для развития пневмонии.

Первая врачебная помощь при проникающих ранениях груди заключается в наложении окклюзионной повязки на рану. Тем самым плевральная полость изолируется от атмосферы. Методика наложения окклюзионной повязки должна соблюдаться очень тщательно. Стериальная клеенка, полиэтилен, прорезиненная оболочка индивидуального пакета должны быть наложены непосредственно на рану. Накладывать на рану ватно-марлевую повязку, а поверх нее герметизирующую ткань не следует. При этом повязка не выполняет свою функцию, так как воздух проникает через вату и марлю в плевральную полость.

При большом дефекте грудной стенки спереди и сбоку после наложения окклюзионной повязки необходимо прибинтовать руку к грудной стенке на пораженной стороне. Этот прием позволяет хорошо удерживать повязку при транспортировке раненого. При обширных ранах груди для наложения окклюзионной повязки можно использовать стерильные салфетки, обильно пропитанные индифферентными мазями.

Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного ухудшается и появляются одышка, цианоз лица, тахикардия, исчезают дыхательные шумы на стороне поражения и средостение смещается в здоровую сторону, это свидетельствует о развитии напряженного пневмоторакса. Такому пострадавшему необходимо во втором межреберье по среднеключичной линии ввести в плевральную полость иглу с широким просветом, надев на нее палец от резиновой перчатки с надрезанной верхушкой и фиксировав его к игле. Это позволит ликвидировать повышенное давление в плевральной полости. Параллельно с этим следует начать оксигеногерапию и терапию, направленную на компенсацию сердечно-сосудистой системы.

Основным методом лечения гемо- и пневмоторакса является удаление крови и воздуха из плевральной полости путем ее пункции и дренирования, что позволяет расправить легкое. Для удаления воздуха из плевральной полости пункция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. При этом применяется игла для плевральной пункции, снабженная резиновым удлинителем или двухходовым краном, через которую шприцем удаляется воздух. Удаление крови из плевральной полости при обширном гемотораксе производят путем плевральной пункции или дренирования плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии.

Методика дренирования плевральной полости. Кожа в области второго межреберья по среднеключичной линии обрабатывается спиртом и спиртовым раствором йода, затем область пункции тщательно обезболивается 0,5 % раствором местного анестетика. В области введения троакара скальпелем надсекается кожа, и через кожный разрез вводится троакар в плевральную полость. Затем через троакар после извлечения стилета вводится резиновая или пластиковая трубка диаметром 8 мм. Она фиксируется к коже пациента швом, а свободный конец дренажа погружают в сосуд с раствором фурацилина, который подвешивается к носилкам ниже уровня тела пострадавшего. В противном случае жидкость может (по закону сообщающихся сосудов) затекать в плевральную полость. Дренаж должен быть фиксирован к флакону.

На догоспитальном этапе при длительной транспортировке больного пункция плевральной полости при тотальном гемотораксе может быть осуществлена с помощью системы для переливания растворов с предварительно отрезанным фильтром.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе показана при травме груди, сопровождающейся кровопотерей. Критериями определения величины кровопотери являются выраженное наружное кровотечение, снижение артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже, наличие среднего и большого гемоторакса.

При обструкции трахеи инородным телом, сгустками крови лечение заключается в срочном удалении инородного тела, крови, секрета, а затем при необходимости производится эндотрахеальная или назотрахеальная интубация. Трахеостомия производится в редких случаях, иногда можно использовать временную пункцию трахеи одной-двумя толстыми иглами.

При травматической асфиксии показаны интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.

Тампонада сердца ведет к расширению полости перикарда, резко затрудняет работу сердца и может привести к его остановке, поэтому на догоспитальном этапе следует как можно быстрее уменьшить давление в перикарде и тем самым облегчить работу сердечной мышцы. Для этого необходимо произвести пункцию либо дренирование перикарда. Наибольшее распространение получила пункция перикарда по Ларрею.

Под местной анестезией игла со шприцем вкалывается в угол, образованный VII реберным хрящом и мечевидным отростком грудины, и продвигается вверх под углом 30° до ощущения "провала", после чего из перикарда удаляется кровь. Если кровь свободно удалять не удается и игла постоянно забивается сгустками, то полость перикарда пунктируют тонким троакаром и через его просвет проводят катетер или тонкую трубочку, через которые облегчается эвакуация крови и сгустков, после чего пострадавший немедленно доставляется в дежурный хирургический стационар.

Лечебные мероприятия при ушибах сердца должны быть направлены на снятие болевого синдрома и рефлекторных воздействий со стороны поврежденной грудной клетки, нормализацию ритма сердца, электрической активности и сократительной способности миокарда, а также поддержание гемодинамики.

Нарастающая эмфизема средостения требует срочной медицинской помощи. В такой ситуации необходимо создать условия для эвакуации воздуха из средостения. Под местной анестезией (0,5% раствор новокаина) в яремной ямке над рукояткой грудины делают поперечный разрез кожи. Пальцем, введенным за грудину, отслаивают мягкие ткани. Тем самым создают условия для свободного выхода воздуха из средостения, после чего в рану за грудину вводят толстую резиновую или пластиковую трубку с множественными боковыми отверстиями. Трубку фиксируют к коже швами. Одновременно проводят мероприятия, направленные на ликвидацию напряженного пневмоторакса.

Сочетанная травма, где ведущим является повреждение груди, очень опасна для пострадавшего. Тяжесть состояния в этих случаях часто определяется локализацией и распространенностью повреждений каркаса и внутренних органов груди, черепа, головного мозга, живота, позвоночника, таза и конечностей. Эти повреждения всегда сопровождаются травматическим шоком.

Лечебные мероприятия у этой категории пострадавших следует начинать с постоянного поддержания проходимости дыхательных путей и удаления секрета из бронхиального дерева, проведения ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания, возмещения кровопотери и устранения или лечения основной причины, вызвавшей дыхательную недостаточность.

При множественных переломах ребер и выраженной недостаточности внешнего дыхания показана экстренная интубация трахеи. У пострадавших с напряженным пневмотораксом необходимо сначала пунктировать плевральную полость во втором межреберье иглой или ввести микродренаж, после чего можно переводить больного на ИВЛ, не опасаясь смещения средостения. Одновременно необходимо как можно скорее расправить спавшееся легкое, так как это улучшит условия вентиляции и уменьшит кровотечение из легочной ткани, для чего введенный микродренаж подсоединяют к водозапорному клапану.

Наиболее опасным сочетанием повреждений является одновременная травма черепа и грудной клетки. При этом часто наблюдается нарушение сознания, что значительно затрудняет осмотр пострадавшего и диагностику повреждений. Неврологическая симптоматика при этом крайне лабильна. Отсутствие сознания у таких пострадавших часто связывают с гипоксией на почве повреждения органов грудной клетки. При этом не диагностируются внутричерепные гематомы и тяжелые ушибы головного мозга.

Сочетанные повреждения груди и живота встречаются примерно у 1/3 пострадавших с сочетанной травмой груди. Эта патология является одной из самых сложных в диагностическом отношении. Наиболее информативными симптомами, подтверждающими повреждения органов брюшной полости, являются боли в животе и наличие признаков раздражения брюшины. Большое значение в диагностике повреждений органов брюшной полости имеют перкуссия и аускультация живота. Бледность кожи, тахикардия, снижение артериального давления и притупление перкуторного тона в отлогих частях живота свидетельствуют о внутрибрюшинном кровотечении. Исчезновение печеночной тупости у больного с травмой живота является симптомом разрыва желудка или кишечника, при этом, как правило, не выслушиваются кишечные шумы. При сочетанной торакоабдоминальной травме наркотические анальгетики длительного действия на догоспитальном этапе вводить не следует, так как это затрудняет диагностику повреждений органов брюшной полости. Возможно применение кеталара. В стационаре предпочтение следует отдавать ненаркотическим анальгетическим смесям.

Сочетанная травма груди и таза встречается у 11 % пострадавших. Эти повреждения часто сопровождаются тяжелым шоком. При ощупывании костей таза в области переломов определяется резкая болезненность. Большое диагностическое значение придается симптому "прилипшей пятки" (больной не может разогнуть нижней конечности, оторвать пятку от носилок). Наибольшую опасность при переломах костей таза представляют обширные забрюшинные гематомы. Об этом надо помнить при перекладывании пострадавшего на носилки. Любое неосторожное движение при перекладывании может вызвать дополнительное кровотечение, которое может быть смертельным. Переносить такого рода пострадавшего необходимо вчетвером. На щите и носилках больному придается положение "лягушки".

Сочетанные повреждения позвоночника и груди встречаются редко, всего у 3,3% пострадавших. Если имеются деформация позвоночника, болезненность при ощупывании в области позвонков и параличи нижних конечностей, то диагноз не вызывает сомнений. Транспортировка такого рода пострадавших производится также на щите.

Сочетанные повреждения груди и переломы конечностей встречаются у 6,3 % пострадавших. Диагностика этого вида повреждений, как правило, не вызывает затруднений. Основными симптомами повреждений конечности являются ее деформация, укорочение, болезненность в области перелома, патологическая подвижность и крепитация.

При переломах длинных трубчатых костей наиболее важными являются полноценное обезболивание, в том числе и общее, и эффективная транспортная иммобилизация переломов.

Необходимо подчеркнуть, что при сочетанных повреждениях груди и переломах костей конечностей фиксирующие шины и бинты не должны сдавливать грудную клетку.

Все лечебные мероприятия у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди следует начинать с ликвидации расстройств дыхания и кровообращения, а также остановки продолжающегося наружного кровотечения. Затем производятся обезболивание и шинирование переломов конечностей.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине