Лечение травм груди в стационаре

При доставке пострадавшего с травмой груди в стационар врач скорой помощи должен сообщить врачу приемного покоя все, что ему удалось выяснить относительно обстоятельств травмы. Он обязан описать состояние и положение пострадавшего при первичном осмотре, цвет кожи, частоту и глубину дыхания, частоту и наполнение пульса, артериальное давление, оценить степень кровопотери, определить индекс шока, а также перечислить все лечебные мероприятия, которые произведены пострадавшему.

Пострадавшие с травмами грудной клетки и ее органов подразделяются на 2 группы; одни из них требуют экстренного лечения, другие в случае необходимости могут некоторое время подождать.

В экстренных лечебных пособиях нуждаются поступившие с открытым и напряженным пневмотораксом, тампонадой сердца, продолжающимся кровотечением в плевральную полость.

Ранение сердца, как правило, сопровождается его тампонадой. Кроме описанной выше клинической картины, диагноз этого состояния подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки. На рентгенограммах регистрируются сглаженность талии и расширение сердечной тени. При рентгеноскопии отмечается отсутствие пульсации сердца или резкое снижение ее амплитуды. На ЭКГ могут выявляться очаговые изменения в миокарде, обусловленные локализацией повреждений и их обширностью.

При ранениях сердца производится экстренная операция, которая состоит в торакотомии и ушивании раны сердца.

Гемопневмоторакс. Кровь и воздух удаляются из плевральной полости путем пункции, чтобы расправить легкое. Если кровь из плевральной полости не удается удалить путем пункции, то рекомендуется ее дренирование в седьмом межреберье по задней подмышечной и во втором - по среднеключичной линии плотными упругими трубками диаметром 0,8-1,5 см с последующей активной аспирацией из плевральной полости воздуха и крови при разрежении не выше 50 мм рт. ст. Таким образом добиваются полного расправления легкого. Одновременно необходимо осуществлять контроль за величиной кровопотери, скоростью и характером потерь по дренажам при обязательном восполнении кровопотери. Если при пункции плевральной полости эвакуировано более 500 мл крови, а после этого по дренажам отделяется свыше 200 - 300 мл крови в час на протяжении 2 - 3 ч, следует прибегнуть к торакотомии и остановке кровотечения.

При повреждении крупного бронха или трахеи характерны необычно большое количество воздуха, отсасываемого из плевральной полости, и непрерывное его поступление в аспирационную систему. Иными словами, развивается клиническая картина непреодолимого пневмоторакса, не поддающегося консервативному лечению с помощью постоянного активного дренирования плевральной полости. Рентгенография грудной клетки подтверждает наличие пневмоторакса, несмотря на самую интенсивную аспирацию. Это является прямым показанием к экстренной торакотомии для прекращения поступления воздуха в плевральную полость путем восстановления целости трахеи, бронхов, ушивания раны легкого, его резекции или пульмонэктомии. В некоторых случаях локализация повреждения бронха может быть уточнена с помощью бронхоскопии.

Во всех случаях подозрения на напряженный пневмоторакс необходимо пунктировать плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой или, лучше, дренировать ее микродренажем и лишь только после этого, если есть показания, можно переводить больного на ИВЛ для бронхоскопии, не опасаясь смещения средостения. Если причину напряженного пневмоторакса установить не удается, то после этого следует дренировать плевральную полость толстой трубкой, как это описано выше, и наладить активную аспирацию воздуха из нее. Если при этом легкое не расправится в течение 2 сут, то показана торакотомия с устранением причины, вызывающей напряженный пневмоторакс.

Повреждение пищевода среди множества механических повреждений органов грудной клетки при тяжелом состоянии распознать очень трудно. Наличие кровавой рвоты и лихорадки может навести на мысль о травме пищевода. В постановке диагноза решающее значение имеют рентгенологические исследование с введением контрастирующего вещества и эзофагоскопия. Путем применения этих исследований могут быть точно установлены характер, размеры и уровень повреждения. Наличие повреждений пищевода является показанием к срочной торакотомии и устранению дефекта пищевода. Операция заканчивается дренированием средостения и наложением гастростомы для питания больного.

Множественные переломы ребер и ключицы, деформации грудной клетки с возникновением реберного клапана неизбежно приводят к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания.

Лечение таких пострадавших заключается в улучшении вентиляции и перфузии легкого на фоне поддержания эффективного кровообращения, что достигается проведением длительной перидуральной блокады зоны повреждения тримекаином (лидокаином) после стабилизации ОЦК инфузионной терапией. В таких случаях лишь иногда для улучшения газообмена и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений в легких более важным мероприятием становится восстановление нарушенного костного каркаса груди. Оно осуществляется путем применения различных способов стабилизации реберного каркаса. Показаниями к применению наружного шинирования области перелома или к осуществлению остеосинтеза ребер и грудины являются одно- или двусторонние переломы ребер, приводящие к образованию реберного клапана, что сопровождается выраженными нарушениями газообменной функции легких.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине