Диагностика травм и ран живота

Диагноз проникающего ранения с повреждением органов живота не вызывает сомнения при наличии эвентрации, истечении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи, отхождении аскарид. Это достоверные симптомы, правда наблюдающиеся нечасто.

Диагноз так же бесспорен и при сквозных ранениях, когда при мысленном соединении входной и выходной ран раневой канал проходит через брюшную полость, а также при слепом ранении, когда направление раневого канала можно определить по локализации входной раны и застрявшего под кожей осколка или пули.

Нельзя оспаривать повреждения органов живота при наличии напряжения брюшной стенки, неучастии ее в акте дыхания, положительном симптоме Щеткина - Блюмберга и болезненности.

Не представляют затруднений для диагностики также те случаи, когда в момент травмы живота возникает острая боль, развивается картина шока, сразу появляются и нарастают симптомы раздражения брюшины, а в брюшной полости определяется свободный газ или жидкость.

Учитывая значение фактора времени для раненного в живот, и в стационаре, и тем более на догоспитальном этапе не следует во что бы то ни стало стремиться к распознаванию всех повреждений органов живота, к детализации диагноза. Достаточно установления самого факта проникающего ранения или подкожного разрыва внутрибрюшных органов, что является показанием к немедленной эвакуации в хирургический стационар и операции по жизненным показаниям.

Однако диагностика повреждений органов брюшной" полости вскоре после травмы живота может быть весьма затруднительной из-за скудности симптоматики. Источником диагностической ошибки может быть общее хорошее самочувствие в первые часы после закрытого повреждения поджелудочной железы, в первой фазе при подкапсульном разрыве селезенки или печени, при образовании гематомы стенки полого органа, при изолированных точечных ранениях нисходящей ободочной кишки.

Трудны для диагностики повреждения живота у пожилых людей при выраженных возрастных изменениях внутренних органов, а также при наличии сочетанных повреждений, когда более яркие симптомы заболевания или сопутствующего повреждения могут маскировать повреждение живота.

Трудны для диагностики проникающие ранения живота при слепых ранениях и локализации входной раны на бедре, ягодице, грудной стенке.

Диагностика проникающих ранений живота чрезвычайно затруднительна при множественных мелкоосколочных ранениях брюшной стенки. Эти ранения чаще бывают непроникающими, однако брюшная стенка при них бывает, как правило, болезненна и напряженна.

Симулируют проникающие ранения брюшной полости ранения груди, особенно слепые, когда могут наблюдаться выраженные симптомы раздражения брюшины, а также слепые ранения поясничной области, осложненные забрюшинной гематомой, которая обычно проявляется вздутием живота и отчетливым симптомом Щеткина - Блюмберга. Впрочем, во всех эти случаях дифференциально-диагностические трудности выпадают на долю хирурга стационара. Врач скорой помощи может ограничиться решением вопроса о госпитализации раненого (пострадавшего), которая в подобной ситуации безусловно показана.

При наличии достоверных симптомов повреждения органов живота, а также при тяжелом состоянии пострадавшего, когда показана госпитализация, но диагноз повреждения органов живота неясен или повреждение не может быть исключено, проведение детального физикального исследования пациента врачом скорой помощи на догоспитальном этапе нецелесообразно. При необходимости это исследование будет проведено на этапе квалифицированной или специализированной хирургической помощи.

При удовлетворительном состоянии пострадавшего с травмой живота, наоборот, необходимо детальное последовательное обследование пациента, чтобы не допустить просмотра тяжелого повреждения, которое в первые часы и минуты иногда может проявляться крайне скудными симптомами. При каждой травме живота, даже незначительной, врач должен думать о возможности повреждения внутренних органов.

Исследование, проводится по общепринятой схеме: опрос, сбор анамнеза, затем объективное обследование. При этом обращается внимание на положение пострадавшего, цвет кожи, губ, ногтей, наличие ссадин, царапин, кровоизлияний. Выясняются механизм травмы, положение тела и ощущения пострадавшего в момент травмы, состояние языка, наличие или отсутствие одышки, тип дыхания, локализация болезненности при покашливании. При аускультации определяют наличие или отсутствие перистальтических шумов. Перкуторно определяют наличие или отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота. Пальпацию следует проводить очень осторожно, нежно и начинать ее вдали от места предполагаемого повреждения. Обследование заканчивается осмотром мочи (гематурия) и пальцевым исследованием прямой кишки (кровь). Анализируя полученные данные, следует прежде всего учитывать фазу патологического процесса, поскольку симптомы повреждения сразу после травмы и в поздние сроки различны.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине