Ошибки при диагностике острого аппендицита

Ошибки в постановке диагноза происходят в силу совокупности целого ряда причин. Прежде всего, - это разнообразие клинической картины заболевания, которая зависит от положения червеобразного отростка в брюшной полости, от формы и стадии заболевания, от пола и возраста больного, от общей реактивности организма и т. д. Если учесть дефицит времени врачей скорой и неотложной помощи и отсутствие возможности динамического наблюдения, то становится ясно, что только высокая квалификация врача позволит свести до минимума число диагностических ошибок.

Диагностическим трудностям зачастую способствуют плохо собранный анамнез и недооценка его данных, отсутствие последовательности между собиранием анамнеза и последующим обследованием больного, когда расспрос больного врач производит одновременно с пальпацией живота, а также недостаточное знание особенностей клинической симптоматики.

Как правило, червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте отхождения трех продольных лент ее, вблизи от места впадения подвздошной кишки в слепую. Длина его в среднем 7-10 см, но может колебаться в пределах от 0,5 до 30 см, диаметр обычно не превышает 0,5 см. Чаще всего червеобразный отросток, как и сама слепая кишка, находится в правой подвздошной ямке. Но синтопия его зависит не только от длины и локализации отростка, но и от положения слепой кишки, которое она заняла в процессе своего развития. Так, при высоком ее расположении червеобразный отросток может располагаться под печенью, а при низком - в малом тазу.

Различают четыре основных варианта положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее, латеральное, медиальное и восходящее. Кроме того, он может занимать ретроцекальное положение. Вариантом ретроцекального расположения отростка является внебрюшинное (ретроперитонеальное) расположение его. При этом верхушка червеобразного отростка, находящегося в забрюшинном пространстве, может достигать правой почки, печени, правых придатков матки, мочевого пузыря. Крайне редко слепая кишка с червеобразным отростком могут располагаться в левой половине брюшной полости. Иногда червеобразный отросток может являться содержимым грыжевого мешка. Подобная вариабельность расположения и близости к различным органам брюшной полости и забрюшинного пространства не может не сказаться на особенностях клинической картины, затрудняющих порой постановку диагноза.

Причины острого аппендицита до сих пор изучены далеко не полностью. Большинство исследователей считают причиной возникновения острого воспаления в червеобразном отростке инфекцию, распространяющуюся из кишечника. Под влиянием различных причин, которые могут воздействовать на организм (перенесенные заболевания, характер питания, нарушения функции кишечника, нарушения крово- и лимфообращения в области илеоцекального угла, микротравмы слизистой оболочки и др.), обычная кишечная микрофлора получает благоприятные условия для развития и становится патогенной. Таким образом, острый аппендицит можно рассматривать как воспалительное заболевание, имеющее неспецифический характер.

В соответствии с наиболее распространенной классификацией, выделяют следующие клинические формы заболевания.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит:

• а) без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания;
• б) с незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

2. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

• а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита;
• б) с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

3. Осложненный аппендицит:

• а) с аппендикулярным инфильтратом;
• б) с аппендикулярным гнойником;
• в) с разлитым перитонитом;
• г) с прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и пр.).

При типичной клинической картине диагноз острого аппендицита не вызывает особых трудностей. При всех же возможных затруднениях на догоспитальном этапе в постановке диагноза все сомнения решаются в пользу острого аппендицита, и больной экстренно направляется в стационар. При неясном источнике перитонита формулировка диагноза должна быть такой: "разлитой перитонит неясной этиологии", при этом в скобках врач скорой и неотложной помощи должен высказать свое мнение об источнике разлитого перитонита (прободной аппендицит? прободная язва желудка?) и т. д.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине