Симптомы, клиническая картина и диагностика острого аппендицита

Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, которые в начале заболевания чаще всего не локализуются в правой подвздошной области даже при типичном расположении червеобразного отростка. Часто они начинаются с надчревной области, умеренны по своей интенсивности и только спустя 2 - 3 ч локализуются в правой подвздошной области, оставаясь постоянными, и, как правило, никуда не йррадиируют. Этот феномен опускания и локализации болей носит название симптома Кохера - Волковича. При другом распространенном начале заболевания боли появляются по всему животу и только потом локализуются в правой подвздошной области. Они могут начинаться в области пупка и, наконец, возникать сразу же в правой подвздошной области. Эти боли могут возникнуть на фоне полного здоровья или после перенесенной ангины, гриппа или острой респираторной инфекции, как правило, достаточно остро. Больные часто указывают не только день, но и час начала заболевания. Характеристика болей может изменяться по мере перехода одной формы заболевания в другую. Так, умеренные постоянные боли, характерные для простого (катарального) аппендицита, могут стать более интенсивными при флегмоне червеобразного отростка или резкими, пульсирующими - при его эмпиеме. В то же время самые тяжелые формы деструктивного аппендицита могут сопровождаться незначительным болевым синдромом, что может объясняться ранним некрозом нервных окончаний при гангрене отростка. В начале заболевания может быть нечастая рвота, носящая рефлекторный характер. В день заболевания у больного часто отсутствует стул.

Общее состояние в первые часы заболевания удовлетворительное. Температура тела нормальная или субфебрильная, и только по мере прогресси-рования воспалительно-некротических изменений в стенке червеобразного отростка появляются выраженная температурная реакция, ознобы.

По разнице температуры в подмышечной области и в прямой кишке в определенной степени можно судить об интенсивности воспаления червеобразного отростка. Этот симптом может считаться положительным в тех случаях, когда температурная разница между ректальной температурой и температурой в подмышечной области превышает 0,5° С. Особенно это характерно для тазового расположения червеобразного отростка, но может встретиться и при воспалительных заболеваниях других органов, расположенных вблизи прямой кишки.

При осмотре больных с острым аппендицитом обращает на себя внимание, что они, в отличие от больных, страдающих от почечной или желчной колики, не стонут, не мечутся в постели в поисках более удобного положения, а спокойно лежат в положении на спине или на правом боку. Спустя 3 -4 ч после начала заболевания больные чаще всего могут достаточно точно указать зону локализации болей. Дальнейший осмотр может выявить отставание при дыхании правой половины живота, часто встречающееся при деструктивных формах заболевания и редко - при катаральном аппендиците. При прободном аппендиците вся правая половина живота может не участвовать в дыхании. Еще не прибегая к пальпации, врач может получить первые впечатления о "заинтересованности" брюшины, проверяя кашлевой симптом (усиление болей при кашле в правой подвздошной области) или симптом Ризваша (усиление локализованных болей в животе при глубоком вдохе).

Переходя к пальпации, нужно помнить, что рука обследующего должна быть максимальна расслаблена, при этом пальпация, проводимая всей кистью, должна вначале быть поверхностной и начинаться с области наименьшей болезненности, вестись от здорового участка к больному. Наиболее типична следующая последовательность: левая подвздошная область - левое подреберье - надчревная область - правое подреберье - правая подвздошная область - область пупка. Именно поверхностная пальпация, проводимая сравнительно в правой и левой половине живота, кроме характерной для острого аппендицита локализованной болезненности, выявит и другой наиболее важный в диагностике этого заболевания симптом - защитное напряжение мышц, степень которого зависит от характера воспаления в червеобразном отростке, от местоположения отростка, от степени развития мышц передней брюшной стенки и других факторов. Глубокая пальпация, проводимая при надобности бимануально, позволяет уточнить локализованность процесса, отсутствие или наличие инфильтрата.

Диагностическая ценность большого количества болевых симптомов, предложенных для диагностики острого аппендицита, неравнозначна. Прежде всего, следует определить наличие симптома Щеткина - Блюмберга. Это - кардинальный симптом, характерный не только для острого аппендицита, но и для любых заболеваний брюшной полости воспалительного характера, а также для любой "катастрофы", развивающейся в брюшной полости в результате заболевания или травмы. Для получения этого симптома рука врача мягко, преодолевая имеющееся напряжение мышц, погружается в брюшную полость. Подождав, пока боль, вызванная этим движением, успокоится, следует быстрым движением отнять руку. При этом возникает резкая боль, что и характеризует положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Зона, где этот симптом будет выражен, соответствует зоне раздражения брюшины в проекции локализации червеобразного отростка. В типичных случаях острого аппендицита - это правая подвздошная область. Однако по мере развития деструкции стенки отростка и появления экссудата в брюшной полости симптом Щеткина - Блюмберга может выявляться и по всей правой половине живота. В случаях же прободения червеобразного отростка и распространения воспаления на всю брюшину симптом Щеткина - Блюмберга становится положительным по всему животу и будет указывать на развитие разлитого перитонита. Ярко выраженный при типичной клинической картине деструктивного аппендицита, этот симптом может быть выражен незначительно или полностью отсутствовать при остром простом (катаральном) аппендиците. Сочетание локальной болезненности в правой подвздошной области, локального напряжения мышц в совокупности с локальной гиперестезией кожи известно в литературе как триада Дьелафуа, характерная для острого аппендицита. Следует отметить, что локализованная боль в правой подвздошной области, локализованная болезненность там же, выявляемая при пальпации, локализованное напряжение мышц с симптомом Щеткина - Блюмберга, ограниченное этой же областью, делают диагноз острого аппендицита наиболее вероятным.

Широко известны в клинической практике симптомы Ровзинга, Воскресенского, Ситковского. Симптом Ровзинга заключается в появлении болезненности в правой подвздошной области, возникающей при легких толчкообразных движениях в левой подвздошной области. Симптом Воскресенского заключается в том, что при быстром проведении сверху вниз, от надчревной к правой подвздошной области, пальцами правой кисти, через рубашку, натянутую на животе больного левой кистью врача, появляется болезненность в правой подвздошной области, характеризующая положительность этого симптома. Симптом Ситковского - усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, появляющееся вследствие отвисания слепой кишки, натяжения воспаленной брюшины и брыжейки червеобразного отростка. При сомнительности этого симптома можно определить симптом Бартомье - Михельсона. При этом больной остается в том же положении на левом боку. Если при пальпации правой подвздошной области в этом положении появляется или усиливается болезненность, то симптом считается положительным.

При дифференциальной диагностике приходится исключать многие заболевания брюшной полости: острый гастрит и гастроэнтерит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острую кишечную непроходимость. Дифференциальный диагноз должен проводиться и с заболеваниями женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аднексит). Различные заболевания органов забрюшинного пространства также могут быть источником диагностических трудностей (мочекаменная болезнь, особенно при почечной колике, гнойный пиелит, паранефрит). Клиническая картина острого аппендицита может быть замаскирована неспецифическими и специфическими инфекционными заболеваниями (острый мезаденит, брюшной тиф, дизентерия). Наконец, поводом для ошибочного диагноза могут послужить правосторонняя нижнедолевая плевропневмония, правосторонний плеврит. Подробно об этих заболеваниях можно прочесть в других главах руководства.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине