Симптомы и клиническая картина острого панкреатита

Клиническая картина острого панкреатита зависит от фазы заболевания и степени поражения поджелудочной железы. Для практических целей можно пользоваться классификацией, разработанной А.Н. Бакулевым и В.В. Виноградовым:

1. острый отек;
2. панкреонекроз;
3. гнойный панкреатит.

Заболевание начинается с острого приступа сильнейших болей в надчревной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиацией в левое подреберье. Боли, как правило, начинаются спустя некоторое время после приема жирной и острой пищи. Часто (65-97%) наблюдаются тошнота и рвота с примесью пищи, желудочного сока и желчи. Нередко тягостная, многократная, не приносящая облегчения, усиливающаяся после приема даже глотка воды. В рвотных массах возможна примесь крови. Рвота обычно способствует повышению давления в желчных и панкреатических протоках, а поэтому способствует прогрессированию патологического процесса в железе. В этот период больные очень беспокойны из-за сильных болей и вегетативных расстройств в связи с продолжающейся рвотой.

Из объективных данных в первые часы заболевания обращает на себя внимание резкая бледность кожи и слизистых оболочек, нередко отмечается цианоз. Бледность кожи зависит от нарушения кровообращения в периферических сосудах вследствие выраженного спазма артериол и снижения кровотока в капиллярах. Наступающий затем акроцианоз является результатом легочной недостаточности и действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку. Иногда может выявляться желтушность склер и кожи вследствие сдавления общего желчного протока инфильтрированной головкой поджелудочной железы, а также в результате ферментного поражения печеночных клеток. Температура тела чаще бывает нормальной. Язык сухой, обложен белым налетом, что указывает на значительный водно-электролитный дисбаланс.

В первые часы отчетливых объективных симптомов может и не быть ввиду забрюшинного расположения поджелудочной железы. Однако удается выявить равномерное вздутие живота, который участвует в акте дыхания. Газы перестают отходить, и нет самостоятельного стула, что обусловлено прогрессирующим парезом кишечника. Симптом Керта (ригидность мышц в надчревной области) бывает положительным у 60-96 % больных. Максимальная болезненность определяется в правом подреберье у 56,5%; в левом подреберье – у 14% больных. Вначале симптом Щеткина-Блюмберга в надчревной области наблюдается лишь у каждого десятого больного. При прогрессировании заболевания появляются признаки выпота в брюшной полости, что подтверждается притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, и более отчетливо определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Патогномоничен симптом Мейо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу при надавливании, он наблюдается в момент первичного осмотра у 38-85%; симптом Воскресенского – исчезновение пальпируемой пульсации брюшной аорты в надчревной области – у 13-93% больных, у части пациентов обнаруживаются изменения в легких в виде ателектазов и плеврита. Частота пульса соответствует тяжести состояния больного, но в первые часы может быть брадикардия. По сводным данным 12 авторов о 2016 больных, гипотензия наблюдалась у 16,6%, а гипертензия – у 23,5% больных. При тяжелом деструктивном панкреатите, как правило, развивается глубокая гипотензия вплоть до циркуляторного шока, в основе которого лежит ряд факторов (раздражение солнечного сплетения, ферментная токсемия, снижение ОЦК, нарушение водно-электролитного баланса и гипопротеинемия).

Врачу скорой помощи следует помнить, что сходную клиническую картину могут давать и другие заболевания, относящиеся к группе "острого живота". Поэтому на догоспитальном этапе необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как острый аппендицит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов (чаще верхней брыжеечной артерии), наконец, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При выраженном коллапсе нужно помнить о желудочно-кишечном кровотечении.

На более поздней стадии заболевания (чаще в условиях стационара) можно выявить ряд клинико-лабораторных признаков. Характерными для острого панкреатита считают уменьшение диуреза с 1500 до 200-400 мл/сут, появление в моче белка, эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. При исследовании крови выявляется увеличение остаточного азота и креатинина. Таким образом, можно говорить о развитии почечной недостаточности, в основе которой лежит уменьшение кровоснабжения почек. В тяжелых случаях острого панкреатита могут быть явления сердечнососудистой, легочно-сердечной, печеночной и почечной недостаточности.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине