Первичная диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений

Диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений на догоспитальном этапе основана на использовании клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз только у 40 - 50% больных. В условиях догоспитального этапа нет необходимости стремиться во что бы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Опрос больного должен быть быстрым и четким, осмотр - полным и щадящим. Основная задача - выявление самого факта острой геморрагии, которая служит показанием для проведения неотложных мероприятий на месте и своевременной эвакуации в хирургический стационар.

Большое диагностическое значение имеет тщательное выяснение жалоб больного и анамнеза. Выявление болевого и диспепсического синдромов в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение боли после появления кровотечения (симптом Бергмана), систематическое употребление питьевой соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов следует учитывать при опросе больных. На основании изучения жалоб, анамнеза и объективных данных врачу скорой помощи удается определить причину кровотечения в среднем у половины больных.

При дифференциальной диагностике кровотечений язвенной этиологии от геморрагии, вызванных другими причинами, особое значение имеет анамнез заболевания, который бывает типичным у 60% больных. Объективное обследование больных позволяет выявить ряд характерных признаков, являющихся наиболее частыми причинами кровотечения (язвенная болезнь, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия).

У больных язвой желудка характерными считают исчезновение после начала кровотечения самостоятельных болей в животе (симптом Бергмана) и уменьшение боли при пальпации. При локализации кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке типична боль при перкуссии в пилородуоденальной области (симптом Менделя).

Для больных с желудочно-кишечными кровотечениями опухолевой этиологии, особенно при раке желудка, характерен короткий "желудочный" анамнез, тупые боли и тяжесть в надчревной области, снижение аппетита, отчетливое похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость и плохое настроение. У значительного числа больных определяются боль и "выполненность" в надчревной области, где даже может пальпироваться новообразование. У 10 - 15% больных выявляют асцит и увеличенную бугристую печень. Наиболее типичными для кровоточащих новообразований высокой локализации (пищевод и желудок) считают рвоту кровью или цвета кофейной гущи, боль в надчревной области, за грудиной и дисфагию, а для опухолей органов нижнего этажа брюшной полости - выделение крови при дефекации и боли в области локализации патологического процесса. Острые кровотечения из гастроэзофагеальных флебэктазий начинаются внезапной обильной кровавой рвотой "полным ртом" или "фонтаном". Увеличение печени наблюдается у 40 - 50% больных, похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит - у 30% обратившихся с острым кровотечением из пищеварительного тракта.

У больных эрозивным геморрагическим гастритом обычно нет типичных жалоб и объективных данных, хотя у 40% из них выявляют "желудочный" анамнез, определяют, что некоторые больные лечились ранее по поводу хронического гастрита. Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, осложненные профузным кровотечением, могут возникать как результат экзо- и эндогенной интоксикации. При пальпации у 66% таких больных отмечается боль в надчревной области.

Очень важное диагностическое значение имеет ректальное исследование, которое должно быть выполнено обязательно у всех больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. При ректальном исследовании можно определить новообразование, разрыв и тромбоз геморроидального узла и другие заболевания. Важное диагностическое и тактическое значение имеет определение цвета и консистенции фекальных масс, которые могут быть "кровавыми", дегтеобразного вида (мелена) и черного цвета, оформленные.

"Кровавый" стул обычно указывает на вероятную локализацию источника геморрагии в органах нижнего этажа брюшной полости. "Кровавые" испражнения при геморрагиях из верхнего этажа брюшной полости (язвенная болезнь и рак желудка, гастроэзофагеальные флебэктазий) указывают обычно на угрожающее жизни кровотечение. При этом могут наблюдаться потеря сознания и коллапс, которые могут пройти к моменту вызова врача скорой помощи и не выявляться при поступлении больного в стационар, если относительно небольшое по темпу кровотечение прекратилось и активно включились защитные реакции организма.

Дегтеобразный стул больше указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. У таких больных определяются отчетливые нарушения гемодинамики - тахикардия, гипотензия, потеря сознания и др.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними по тяжести кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, пищевода и при гемобилии (кровотечение из печени по желчным протокам). Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми массами, больше характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде "брызг" или больших свертков.

Тщательное изучение жалоб, анамнеза и выявление клинических симптомов позволяют у 2/3 больных установить или с большой долей вероятности предположить язвенную этиологию геморрагии и определить примерную локализацию источника кровотечения.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине