Острые тромбозы в системе воротной вены

Среди всех тромбоэмболических поражений сердечно-сосудистой системы острый тромбоз воротной вены (пилетромбоз) встречается в 0,8%.

Как правило, пилетромбоз развивается на фоне взаимодействия трех ведущих патогенетических факторов: патологических изменений стенки сосуда, замедления кровотока и увеличения свертываемости крови. Эти факторы сопровождают течение таких заболеваний, как энтероколиты, геморрой, аппендицит, острый панкреатит, послеродовый сепсис, эндокардиты, циррозы печени, полицитемия, гипертромбоцитемия после спленэктомии и т. д. В зависимости от локализации тромбоза в бассейне воротной вены различают стволовой и радикулярный пилетромбоз (закупорка внутрипеченочных разветвлений воротной вены).

Стволовой пилетромбоз имеет острое начало. Появляются сильные боли в правом подреберье и надчревной области, сопровождающиеся частыми рвотами, нередко с примесью крови. Наблюдается понос, тоже часто с примесью крови. Нередко быстро появляются симптомы местного перитонита.

Бурно и прогрессивно нарастают признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки, пищевода, геморроидальных вен). Возможны желтуха и печеночная недостаточность. Общее состояние больных очень тяжелое и прогрессивно ухудшается из-за обильных желудочно-кишечных кровотечений.

Возможно подострое течение заболевания, когда те же его симптомы менее выражены. Заболевание длится от нескольких месяцев до года.

Радикулярный тромбоз воротной вены чаще всего встречается в двух вариантах: тромбоза брыжеечных вен и тромбоза селезеночной вены. Острый тромбоз брыжеечных вен был рассмотрен в нервом разделе настоящей главы.

Острый тромбоз селезеночной вены начинается остро с болей в левом подреберье, кровавой рвоты, дегтеобразного стула. При обычных размерах печени отмечается увеличение селезенки. Температура тела субфебрильная. Возможно подострое и хроническое течение заболевания. В последнем случае можно выделить 2 периода: силеномегалический и период кровотечений. Первый период может быть- продолжительным, сопровождается постепенным увеличением селезенки, асцитам, расширением подкожных вен. При реканализации тромба возможно выздоровление. Второй период более короткий, и исход его зависит от рецидивов кровотечений и распространения тромбоза на ствол воротной вены или ее мезентериальную ветвь.

Терминальный пилетромбоз распознается при жизни редко и лишь при обширном распространении тромбоза. Наблюдаются выраженная спленомегалия и расширение подкожных вен передней брюшной стенки - симптомокомплекс по типу синдрома Крювелье - Баумгартена.

Диагностика всех видов пилетромбоза представляет весьма трудную задачу, особенно на фоне тяжелых заболеваний, которые маскируют клиническую картину. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду такие заболевания, как циррозы печени, тромбоцитопеническая пурпура, спленомегалия, язвенная болезнь с кровотечением и др.-

Все больные с пилетромбозами должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, в лучшем случае - в специализированные гепатологические или сосудистые отделения. Транспортировать больных следует на носилках. Неотложная медикаментозная помощь сводится к введению ненаркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов, спазмолитиков.

В условиях стационара проводится лечение антикоагулянтами прямого и непрямого действия под контролем за временем свертывания крови, тромболитиками. При кровотечениях проводится гемостатическая терапия с учетом того, что при пилетромбозе кровотечения могут протекать по типу тромбогеморрагического синдрома. Наряду с назначением викасола, гемотрансфузий, фибриногена, плазмы, е-аминокапроновой кислоты применяют небольшие дозы гепарина (5000 ЕД), трасилол, цалол. Кроме того, необходимо лечение основного заболевания.

При своевременно распознанных острых стволовых и радикулярных тромбозах воротной вены возможно использование хирургических методов реканализации сосуда. При хронических тромбозах селезеночной вены показана спленэктомия. Для уменьшения портальной гипертензии применяют различные сосудистые анастомозы: порто-кавальные, порто-ренальные, брыжеечно-кавальные.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине