Признаки острой артериальной непроходимости

Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:

1. отсутствие пульса в артериях дистальнее места локализации эмбола;
2. изменение цвета кожи (побледнение, "мраморность");
3. понижение местной температуры;
4. снижение или отсутствие всех видов кожной чувствительности;
5. исчезновение сухожильных рефлексов;
6. нарушение функции конечности.

Выраженная бледность, мраморность кожи развиваются сначала на дистальных отделах стопы, а затем распространяются проксимально. Постепенно они заменяются цианозом, и, наконец, кожа становится черной - развивается гангрена конечности. Нарушения тактильной, болевой, температурной и глубокой чувствительности могут появляться раньше, чем выраженные признаки ишемии, и выражены отчетливее, чем нарушения моторной функции. Уточнить степень этих нарушений очень важно, так как они говорят об обратимости или необратимости ишемических явлений. Если болевая и тактильная чувствительность сохранена, то ткани еще жизнеспособны. Исчезновение глубокой чувствительности, мышечная контрактура свидетельствуют о тяжелой ишемии и являются плохими прогностическими признаками.

Граница изменения цвета кожи, так же как и уровни потери или понижения болевой чувствительности, зависит от локализации препятствия в артерии, а частично - также от степени развития коллатералей. Так, верхняя граница понижения или потери чувствительности при эмболии бифуркации аорты соответствует уровню паховых областей. При поражении наружной подвздошной артерии эта граница смещается книзу и соответствует верхней трети бедра. При закупорке подколенной артерии расстройства чувствительности будут начинаться сразу ниже коленного сустава. При острой окклюзии подкрыльцовой артерии гипестезия или анестезия будут соответствовать верхней трети плеча, а при локализации препятствия в дистальном отделе плечевой артерии аналогичные изменения будут наблюдаться начиная с верхней трети предплечья. Таким образом, верхняя граница зоны ишемии всегда располагается ниже препятствия.

Отсутствие пульсации при пальпации артерии ниже препятствия и ее сохранение, а при эмболии и заметное усиление, выше области поражения является одним из самых ценных объективных признаков. В связи с этим необходимо вспомнить, где следует производить пальпацию различных артерий в типичных точках. Бедренная артерия пальпируется сразу ниже паховой связки, на границе медиальной и средней трети линии, соединяющей переднюю подвздошную ость и бугорок лобковой кости. Подколенная артерия пальпируется в подколенной ямке при согнутой в коленном суставе конечности. Пульсацию подколенной артерии определять трудно, а у тучных людей порой невозможно. Тыльная артерия стоны определяется в средней части I межплюсневого промежутка на тыльной стороне стопы. Следует отметить, что у 10-13% людей эта артерия в силу вариабельности расположения может не пальпироваться в норме. Задняя большеберцовая артерия определяется по заднему краю медиальной лодыжки. Подкрыльцовая артерия легко доступна пальпации в пбдкрыльцовой ямке, когда ее прижимают к головке плечевой кости, плечевая артерия в верхней трети пальпируется у нижней медиальной части дельтовидной мышцы, а в своей дистальной части - в медиальной локтевой складке, будучи прижатой к костной основе; лучевая артерия - на внутренней поверхности дистальной трети лучевой кости; локтевая артерия - в дистальной части локтевой кости.

Клиническая картина эмболии бифуркации аорты отличается наибольшей яркостью и остротой развивающихся симптомов. Внезапно возникающие боли, приводящие порой к шоку, возникают сразу в обеих нижних конечностях, нижней половине живота. Боли иррадиируют в промежность, крестец, поясницу. Кожа на уровне паховых складок и ягодиц становится мраморной. Верхняя граница нарушений всех видов чувствительности быстро поднимается и достигает уровня паховой складки. Активные движения конечностями становятся невозможными через 2 -3 ч, а в дальнейшем через 8-12 ч развивается мышечная контрактура. Пульс на всех артериях нижних конечностей, включая бедренные, не определяется. Наступают полная адинамия и арефлексия нижних конечностей. Вследствие ишемии тазовых органов больные отмечают позывы к мочеиспусканию и тенезмы. При одновременной эмболии висцеральных артерий и нарастании проксимального продолженного тромба к клинической картине могут добавиться признаки, свидетельствующие об острой ишемии кишечника. Проявляются сильные боли в животе, жидкий стул с примесью крови. При пальпации живота появляются резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины.

При дифференциальной диагностике с острым тромбозом глубоких вен и присоединившимся артериальным спазмом большое значение придают быстро прогрессирующему отеку тканей и цианозу конечности, столь не характерным для острой артериальной окклюзии. Эти симптомы объясняются резким нарушением венозного оттока, а уже вследствие этого при сдавлении артерий присоединяется вторичная артериальная недостаточность. Болевой синдром при остром тромбозе глубоких вен выражен значительно меньше.

Парезы и параличи ишемического характера при острой артериальной непроходимости могут быть ошибочно приняты за органическую патологию нервной системы центрального или периферического происхождения. С такой ситуацией может столкнуться врач скорой помощи в первые часы артериальной "катастрофы". Чтобы не совершить ошибку, нужно помнить, что такой прием, как планомерное исследование пульсации артерий в типичных точках, начиная с периферии, может помочь отличать причину от следствия.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине