Неотложная помощь при инородных телах гортани, трахеи, бронхов

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов нередко приводят к грозному патологическому состоянию, обтурируя дыхательную магистраль и прекращая доступ воздуха к легким. Ранняя диагностика этих инородных тел или, по крайней мере, предположение такого диагноза является делом каждого врача и в равной степени налагает на любого специалиста, находящегося рядом с пострадавшим, ответственность за здоровье и жизнь больного. Как сами инородные тела, так и причины, по которым они попадают в гортань, трахею и бронхи, очень разнообразны. От мелких семечек, скрепок и пуговиц до частей зубных протезов и крупных предметов - таков неполный перечень инородных тел, попадающих в верхние дыхательные пути. Важнейшими условиями правильной диагностики являются тщательно собранный анамнез, изучение особенностей клинического течения, результатов наружного осмотра, аускультации, перкуссии, специальных исследований (прямой и непрямой ларингоскопии, рентгенографии).

При сборе анамнеза выясняют обстоятельства попадания инородного тела, его размеры и форму и т. д. У детей определенные трудности представляет то обстоятельство, что только в небольшом проценте случаев взрослые являются свидетелями аспирации. В большинстве случаев попадание инородных тел в дыхательные пути у детей и происходит именно потому, что нередко отсутствует соответствующий надзор за ними со стороны взрослых. В этих случаях необходимо выяснить обстановку, в которой находился ребенок в момент заболевания, имел ли он соприкосновение с какими-то мелкими предметами, не имеет ли вредной привычки тянуть их в рот и т. д.

Весьма важно то, как началось заболевание, так как внезапное начало - существенный симптом инородного тела. Изучение особенностей клинического течения необходимо начинать с самого момента попадания инородного тела. В момент попадания инородного тела в гортань наблюдается спазм голосовой щели, приводящий к временной остановке дыхания и явлениям асфиксии. При нахождении инородного тела в гортани у больного появляется приступообразный кашель. Если оно спускается в трахею или бронх (чаще всего в правый), то кашель становится резким и мучительным, сопровождается выделением большого количества слизи, иногда с примесью крови. Приступы кашля особенно интенсивны, если инородное тело баллотирует, т. е. движется по трахее вверх-вниз. При этом появляются хлопающий шум, толчкообразные движения трахеи, ощутимые при пальпации и аускультации передней поверхности шеи. Когда инородное тело фиксируется, кашель ослабевает.

При локализации инородного тела в области голосовых складок появляется внезапное нарушение фонации (осиплость). Однако если инородное тело застревает в подскладочном пространстве, трахее или бронхе, этого симптома может и не быть.

Характер одышки зависит обычно от выключения той или иной части дыхательного тракта, от размера и положения инородного тела. Она бывает особенно тяжелой, доходящей до асфиксии, в случаях, когда тело фиксируется между голосовыми складками. Иногда инородное тело меняет свое положение, и появляется чередование одышки со "светлыми" промежутками. Кровохарканье наблюдается в тех случаях, когда инородное тело имеет острые края и ранит слизистую оболочку органа, но оно может возникать и вследствие образований грануляций при длительном пребывании инородного тела в дыхательных путях.

При наружном осмотре имеют значение выявление разницы в участии крыльев носа и каждой половины грудной клетки в акте дыхания, степень участия в дыхании межреберной мускулатуры, изменения глубины над-и подключичных ямок, характер одышки (инспираторный тип более характерен для инородного тела в гортани или шейном отделе трахеи, экспираторный - в грудной части трахеи или стволовом бронхе).

При аускультации может определяться свистящее или шумное дыхание, что указывает на наличие инородного тела в гортани или баллотирующего-в трахее. Резкое ослабление дыхания, появление неясного голосового дрожания - характерные симптомы при достаточном закрытии главного или вторичного бронха инородным телом большой величины.

Симптом "хлопанья", нередко выявляемый при выслушивании, является следствием ударов нефиксированного инородного тела о стенки трахеи. Перкуторное исследование показывает заметное притупление перкуторного звука в легком на стороне, где подозревается инородное тело. При непрямой ларингоскопии в случаях, когда не обнаруживается само инородное тело, о его наличии могут свидетельствовать косвенные признаки: ограничение подвижности половины гортани, увеличение одной желудочковой складки, как правило, указывают на наличие тела в области желудочка; резкий отек черпал, области дна грушевидной ямки, наличие "слюнного озера" - на вклинивание инородного тела в слизистую оболочку грушевидной ямки.

При невозможности непрямой ларингоскопии и при подозрении на инородное тело в гортани или верхнем отделе трахеи необходимо прибегнуть к прямой ларингоскопии при помощи шпателей М. П. Мезрина, С. А. Тихомирова, директоскопа В. Ф. Ундрица или наркозного ларингоскопа.

Диагностика инородных тел более глубоких отделов трахеи и бронхов производится при помощи бронхоскопа.

Важную роль в распознавании инородных тел играет рентгенологическое исследование, показывающее при наличии контрастных предметов тень на рентгенограмме. При рентгеноскопическом исследовании можно заметить, как контрастное инородное тело движется при дыхании, что отличает его от инородного тела пищевода. Кроме того, при просвечивании может быть обнаружено ослабление дыхания или даже ателектаз легкого на больной стороне и эмфизема - на здоровой. Этими же признаками руководствуются и при распознавании неконтрастных инородных тел дыхательных путей. Так, при нарушении проходимости главного или долевого бронха рентгенологически определяются ателектаз легкого, нарушение подвижности или низкое стояние диафрагмы, смещение средостения в пораженную сторону.

Неотложная помощь заключается в срочном удалении инородных тел. Наиболее рациональным способом удаления инородных тел из гортани и начальных отделов трахеи является прямая ларингоскопия, которой обязан владеть каждый врач скорой помощи. Мало надежными являются попытки применять отхаркивающие вещества в надежде добиться самопроизвольного удаления инородного тела при кашле. Этот метод ведет не только к потере времени, но и к возможно более глубокому проникновению инородного тела.

При неэффективности врачебных действий на этом этапе помощи больного необходимо срочно госпитализировать в стационар, где и провести верхнюю (через ротовую полость) или нижнюю (через трахеостому) трахео-бронхоскопию при помощи специального бронхоскопического набора, в комплект которого входят специальные щипцы и крючки различной величины и формы для захвата и удаления инородных тел. Необходимо помнить, что нахождение инородного тела в верхних дыхательных путях - это постоянная опасность развития молниеносной асфиксии, даже в тех случаях, когда в момент осмотра дыхание кажется спокойным. Любое изменение положения инородного тела в гортани при разговоре или кашле, перемещение его из бронхов и трахеи в просвет гортани могут привести к мгновенному стенозированию или обтурации дыхательного пути и асфиксии. Поэтому если у врача появляется сомнение в возможности развития подобной ситуации, целесообразно еще на догоспитальном этапе произвести срочную трахеотомию.

В ряде случаев после вскрытия трахеи баллотирующее внутри нее инородное тело при кашле самостоятельно выскакивает через операционную рану наружу.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине