Экстренная помощь при инфаркте миокарда

Лечение инфаркта миокарда и его осложнений на догоспитальном этапе. Летальность от инфаркта миокарда в специализированных инфарктных отделениях составляет 14-16%. Общая летальность при этом заболевании все еще остается высокой: около 45%. Такое соотношение между общей и больничной летальностью показывает, что значительное число больных умирают от инфаркта еще до поступления в больницу. Действительно, по имеющимся статистическим данным, догоспитальная летальность составляет 75-80% от общей. При этом 4/5 больных погибают в 1-е сутки инфаркта миокарда, а половина летальных исходов приходится на первые l,5 -2 ч заболевания. Теперь уже окончательно выяснено и то, что уровень медицинской помощи на догоспитальном этапе существенно влияет на исходы инфаркта миокарда.

По данным станции скорой помощи, в первый час от начала острого инфаркта миокарда были госпитализированы 7,8 % больных, до 3 ч - 42,3% больных, в первые 6 ч от момента заболевания - 67,8 % больных, за первые 12 ч - 77,8 %, за 1-е сутки - 84,5 % заболевших.

Ранняя госпитализация больных в специализированные центры приобретает все большую актуальность в связи с новыми возможностями тромболитической терапии. Внутривенное введение стрептокиназы или аналогичных препаратов дает надежный лечебный эффект лишь в течение первых 4 -6 ч острого инфаркта миокарда.

Конкретные задачи службы скорой помощи при лечении больных инфарктом миокарда представляются следующими:

1. устранение болей в груди или, по меньшей мере, понижение их интенсивности;
2. ликвидация или существенное ограничение проявления острой левожелудочковой недостаточности;
3. подавление тахиаритмий, вызывающих нарушения гемодинамики и падение артериального давления; уменьшение выраженности брадиаритмий, если они сопровождаются шоком или приступами Адамса - Стокса - Морганьи; профилактика сердечных аритмий и блокад;
4. проведение реанимационных мероприятий в случаях фибрилляции желудочков, асистолии и электромеханической диссоциации;
5. ликвидация рефлекторного (болевого) коллапса, борьба с кардиогенным (сократительным) шоком;
6. ранняя и безопасная доставка больных в специализированные инфарктные отделения; оказание больным максимально возможной помощи во время транспортировки.

К больному инфарктом миокарда или с другой острой коронарной патологией могут быть направлены в зависимости от обстоятельств:

1. машина неотложной помощи (один врач);
2. бригада скорой помощи (врач и 1 - 2 средних медработника);
3. бригада интенсивной терапии (состав такой же);
4. специализированная кардиологическая бригада (СКБ) (врач-кардиолог и 1 - 2 средних медработника).

Эти бригады имеют различные техническое оснащение и набор медикаментов. Разумеется, что неодинакова и специальная кардиологическая подготовка врачей и фельдшеров. Врачи бригад скорой и неотложной помощи оснащены электрокардиографами или приставкой "Кардиофон". С помощью этой приставки они могут передавать ЭКГ по телефону в дистанционный консультативный центр (ДКЦ), где дежурный кардиолог расшифровывает ЭКГ и дает совет по лечению больного и тактическим вопросам.

Опыт работы станции скорой помощи показывает, что к 59 % больных с острым инфарктом миокарда первым попадает врач неотложной помощи; к 35,9% больных - бригада скорой помощи и только к 5,1 %больных - СКБ. Врач неотложной помощи направляется преимущественно к лицам, заболевшим дома. Бригада скорой помощи главным образом обслуживает заболевших вне дома (на улице, на предприятиях, в общественных местах, в зрелищных учреждениях). Ее направляют и по вызову врача поликлиники или другого медицинского учреждения для сопровождения больного, у которого во время поликлинического осмотра выявлен или предполагается инфаркт миокарда.

Специализированная кардиологическая бригада прибывает к больному по вызову врача скорой (неотложной) помощи.

Основные показания к вызову СКБ:

1. осложнения острого инфаркта миокарда;
2. проведение тромболитической терапии на самых ранних фазах неосложненного инфаркта миокарда (только после консультации врача скорой или неотложной помощи в ДКЦ).

Получив распоряжение диспетчера центральной станции, машина скорой помощи обязана быстро направиться по указанному адресу и как можно ближе подъехать к дому больного. Нередко бывает, что встревоженные родственники поджидают врача на улице, у дома. Они должны увидеть серьезных, сосредоточенных людей, не медлящих, не отвлекающихся неуместными разговорами, курением и т. д. Уже на пути в квартиру больного от родственников можно получить сведения о начале заболевания, о состоянии здоровья больного.

В квартире врач должен попросить родственников подготовить старые медицинские документы (справки, ЭКГ, рецепты и т. д.). Не теряя времени, он направляется к больному и, по возможности, быстро оценивает его состояние. Осмотр больного проводится одновременно с расспросом. Необходимо быстро выяснить, когда появились боли, какова их интенсивность и характер, куда они иррадиируют. Очень важно установить, были ли боли прежде, их продолжительность, ставились ли дагнозы "стенокардия", "инфаркт миокарда", принимал ли больной нитроглицерин и каков был его эффект, страдал ли он гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Уточняется, не терял ли больной сознания, не было ли у него удушья, расстройств функции желудочно-кишечного тракта, понижения диуреза. Все большую актуальность приобретает вопрос об аллергических реакциях на прием лекарственных средств (анальгин, фентанил, дроперидол и др.). Об этом тоже следует расспросить больного, его родственников или близких.

Физические методы обследования больного занимают ведущее место в действиях врача скорой помощи. Учитывают поведение больного (заторможенность, угнетение или возбуждение); его положение в постели, цвет кожи и слизистых оболочек (синюха), влажность кожи (холодный пот), шумное клокочущее дыхание, слышимые на расстоянии свистящие хрипы. Прощупывают пульс на лучевой или височной артерии, определяют его частоту, наполнение, регулярность; измеряют артериальное давление (это может сделать фельдшер), пальпируют верхушечный толчок и патологические пульсации в области сердца, перкутируют его границы. При аускультации сердца определяют громкость I тона у верхушки, шумы, добавочные тоны. Подсчитывают частоту дыхания, обращают внимание на выделение пены изо рта и носа, откашливание мокроты. Производят перкуссию и аускультацию легких (влажные хрипы, удлинение выдоха, свистящие хрипы). Пальпируют живот, определяют размеры печени; оценивают отеки и т. д. Если имеется электрокардиограф, то его развертывают с момента прихода к больному. Наложение электродов и запись ЭКГ осуществляются за 5 мин.

Все эти действия врача и его помощников должны быть максимально целесообразными и свободными от суеты. Распоряжения врача - старшего в бригаде - обязательны для остальных сотрудников и выполняются без промедления. Уверенность врача, четкое выполнение его назначений оказывают благотворное действие на больного, вселяют в него надежду на выздоровление, воодушевляют его родных. Обязательно соблюдение всех правил деонтологии. Всегда уместны успокаивающие, ободряющие замечания врача. Напротив, нельзя высказывать недоумение, недовольство по поводу действия своего предшественника-врача, недопустимы неосторожные заявления, которые могут причинить вред больному, ухудшить его настроение. Медработники должны быть готовы к работе в необычных условиях ("психологический климат"). Игнорирование этих обстоятельств может привести к конфликтной ситуации, жалобам больных и их родственников.

Лечебная тактика при неосложненном инфаркте миокарда. Распознав у больного острый инфаркт миокарда ("определенный" или "возможный") и оценив особенности его течения, врач приступает к необходимым действиям. При отсутствии болей или каких-либо осложнений больной сразу же доставляется бригадой скорой помощи в инфарктное отделение. В остальных случаях больному перед транспортировкой оказывается соответствующая помощь.

Все больные с острым неосложненным инфарктом миокарда после ликвидации болей должны быть без промедления госпитализированы. Остаточная боль ноющего характера не служит препятствием для транспортировки. Добившись устранения или существенного ослабления болевого синдрома, врач неотложной помощи просит дежурного диспетчера прислать машину скорой помощи для перевозки больного в инфарктное отделение. При территориальной близости инфарктного отделения больного может доставить и врач неотложной помощи (только в неосложненных случаях острого инфаркта миокарда).

Во время переезда врач и его помощники находятся в салоне машины, наблюдая за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, регулярностью дыхания больного. В машине СКБ за состоянием больного следят по кардиокомплексу "Тревога-2" (кардиоскоп, ритмокардиометр и др.). Если возникает необходимость повторно ввести анальгетики и другие лекарства, то машину останавливают. В салон машины может быть допущен один из родственников больного для сопровождения.

Особая ситуация возникает в тех случаях, когда бригада скорой помощи вызывается к больному, находящемуся вне дома на улице, либо в местах большого скопления людей, в зрелищных учреждениях, на предприятии. Задача бригады состоит в быстрейшем переносе больного в машину, где ему оказывается нужная помощь. Единственное показание к немедленным действиям на месте и в любых условиях - состояние клинической смерти. После восстановления у больного сердечной деятельности и дыхания его переносят в санитарную машину или в помещение, изолированное от посторонних лиц; здесь помощь должна быть продолжена до госпитализации больного.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине