Неотложная помощь при желудочковых тахикардиях

Желудочковые тахикардии регистрируются при круглосуточном мониторном электрокардиографическом наблюдении у 11 - 16% больных. Более 40% приступов желудочковой тахикардии имеют неустойчивый характер (длительность менее 30 с) и прекращаются спонтанно. В подобных случаях врач ограничивается применением лидокаина: 80-120 мг внутривенно за 2 мин и последующее введение 300 мг лидокаина внутримышечно. При приступах устойчивой тахикардии (дольше 30 с) отмечается большая склонность к переходу в фибрилляцию желудочков либо возникают нарушения кровообращения.

Если приступ осложняется падением артериального давления, усилением боли, ишемией мозга, левожелудочковой недостаточностью, то немедленно прибегают к электрической кардиоверсии. Предварительно больному вводят внутривенно 2 -4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, диазепама), затем 80-120 мг лидокаина за 2 мин. Напряжение импульсного тока доводят до 6 кВ. Восстановление синусового ритма непосредственно достигается в 95 % случаев.

У больных, у которых приступ желудочковой тахикардии не вызвал заметных осложнений, можно сделать попытку устранить аритмию с помощью фармакологических средств. Препаратом выбора является лидокаин (тримекаин). Эффективность лидокаина в среднем составляет около 61%. Если введение лидокаина не дает результата, то следует испробовать ритмилен (150 мг препарата вводят внутривенно за 5 мин) либо новокаинамид, инъецируемый внутривенно по 100 мг каждые 5 мин (до максимальной дозы 1 г, или 10 мл 10% раствора).

Заслуживает рассмотрения вопрос о применении при остром инфаркте миокарда орнида (бретилия тосилата). Показания к его назначению строго ограничены: рефрактерные и часто рецидивирующие приступы желудочковой тахикардии, дегенерирующие в фибрилляцию желудочков. В остальных случаях вводить этот препарат нецелесообразно. Орнид вводят внутривенно медленно (за 15 - 20 мин) в дозе 5 мг/кг массы тела. Препарат понижает артериальное давление и противопоказан при артериальной гипотензии.

Перед транспортировкой больного устанавливают катетер в подключичную вену и налаживают капельное вливание противоаритмических средств. Раствор готовят таким образом: 200 мг лидокаина или тримекаина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида либо в поляризующей смеси (250 мл 10 % раствора глюкозы + 20 мл 4 % раствора калия хлорида + 20 мл панангина + 10 ЕД инсулина). Скорость вливания раствора лидокаина - 3 мг/мин, т. е. около 30 кап/мин (осуществляется и в машине). Возобновляющиеся во время перевозки больного приступы желудочковой тахикардии устраняют с помощью электрической кардиоверсии.

Если врач скорой помощи попадает к больному через 4 - 6 ч от начала инфаркта миокарда, то он может зарегистрировать желудочковые тахикардии поздней аритмической фазы, причинно связанные с активностью автоматического (осцилляторного) центра в стенке левого желудочка. Эти приступы не столь чувствительны к электрической кардиоверсии и к лидокаину. Правда, вероятность развития фибрилляции желудочков здесь уже заметно меньше, чем в ранней аритмической фазе острого инфаркта миокарда. Больным сначала вводят внутривенно за 2 мин 160-200 мг лидокаина (8 - 10 мл 2 % раствора) либо тримекаина. Отсутствие эффекта в течение 5 мин является основанием для медленного (15 - 20 мин) внутривенного введения 5% раствора орнида в дозе 5 мг/кг массы тела. При неудаче с лекарственным лечением и при тяжелом течении желудочковой тахикардии производят кардиоверсию с напряжением импульсного тока 6 - 7 кВ. Далее подключают инфузионную систему для капельного внутривенного вливания лидокаина со скоростью 4 мг/мин (40 кап/мин) и перевозят больного в инфарктное отделение.

В заключение необходимо упомянуть об ускоренном идиовентрикулярном ритме, наблюдающемся у 5 -7% больных в первые 24 - 48 ч острого инфаркта миокарда, чаще при его нижнезадней локализации. Врача скорой помощи нередко вызывают к больному в это время. Обычно такой автоматический желудочковый ритм появляется на фоне синусовой брадикардии или нормального синусового ритма. На ЭКГ видны короткие серии желудочковых комплексов с частотой 60-100 в 1 мин, они чередуются с синусовыми комплексами. Отмечается АВ диссоциация, имеются сливные комплексы. Ускоренный идиовентрикулярный ритм - доброкачественное нарушение ритма; он, по-видимому, исключительно редко провоцирует фибрилляцию желудочков. Чтобы восстановить полный контроль синусового узла над желудочками, внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине