Стабильная и нестабильная стенокардия

Стабильная и нестабильная стенокардия, "промежуточный коронарный синдром", "предынфарктное состояние" - эти термины характеризуют состояние ишемии миокарда и острой коронарной недостаточности.

Принято стабильную стенокардию напряжения подразделять на 4 функциональных класса, отражающих тяжесть хронической ИБС. В основу такого деления положена способность больного выполнять различную по интенсивности и объему физическую нагрузку. Стабильную стенокардию напряжения относят к I классу, если больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, загрудинные боли возникают у него только при чрезмерных усилиях. Стабильную стенокардию напряжения относят ко II классу, если переносимость больным обычной физической нагрузки ограничена (ходьба по ровному месту на расстояние 500 м или подъем выше первого этажа вызывает боли). Стабильную стенокардию напряжения относят к III классу, если типичные болевые приступы появляются у больного при ходьбе на расстояние до 500 м и при подъеме на первый этаж. Стабильную стенокардию относят к IV классу, если боли у больного возникают весьма часто при небольшой физической нагрузке.

В последние годы большую популярность получил термин "нестабильная стенокардия". Между тем еще в 1979 г. Комитет экспертов ВОЗ предложил вместо этого слишком общего, собирательного наименования использовать более конкретные обозначения: "впервые возникшая стенокардия напряжения", "прогрессирующая стенокардия напряжения", "особая форма стенокардии покоя" и т. д.

Давность "впервые возникшей стенокардии напряжения" не должна превышать 4 нед. Длительность каждого ангинозного приступа - около 2 - 5 мин (всегда больше 1 мин). Сдавление за верхней частью грудины или чувство сжатия горла, иногда воспринимаемое больными, как нехватка воздуха, появляется на высоте (!) физической нагрузки или эмоционального напряжения. Прекращение нагрузки, прием нитроглицерина способствуют быстрому прекращению приступа. При этом следует помнить, что нитроглицерин, принятый под язык, начинает действовать через 1 - 3 мин.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется внезапным увеличением частоты ангинозных приступов, удлинением их продолжительности до 10-15 мин, расширением зоны иррадиации болей (быстрый переход из низшего функционального класса в высший). Приступы начинают возникать в ответ на менее интенсивные нагрузки, например при натуживании во время дефекации и мочеиспускании, после приема пищи и т. д. Наконец, к стенокардии напряжения присоединяется ночная стенокардия.

Прогрессирующая стенокардия напряжения и покоя может достигнуть максимального развития, и тогда ее именуют как "состояние угрожающего инфаркта миокарда", "предынфарктное состояние", "промежуточный коронарный синдром", "очаговая дистрофия миокарда". В подобных случаях ангинозный приступ (или приступы) затягиваются на 20-30 мин. Боли почти не ослабевают после приемов нитроглицерина.

Возможность перехода этих форм острой коронарной недостаточности в инфаркт миокарда столь же трудно предсказать, сколь и отвергнуть. По данным М. Я. Руда, А. П. Зыско (1981), свыше 30% больных, госпитализированных по поводу развившегося острого инфаркта миокарда, указывали, что у них в течение 1 - 3 нед происходило нарастание стенокардии.

Лечебная тактика службы скорой помощи при всех этих вариантах "нестабильной стенокардии" должна заключаться в безотлагательной госпитализации больного в инфарктное отделение.

Перед транспортировкой больным производят обезболивание, объем которого определяется интенсивностью приступов стенокардии. Кроме нитроглицерина, больным следует принять под язык 80 мг анаприлина и 20 мг коринфара (нифедипина), который следует ввести на снабжение бригад скорой помощи. При стенокардии Принцметала Р-адреноблокаторы не назначают. Если приступ стенокардии осложняется нарушением сердечного ритма (желудочковые экстрасистолы и т.д.), то больному в вену вводят 80-120 мг лидокаина. Во время переезда следят за ЭКГ (по кардиоскопу), частотой сердечных сокращений. На догоспитальном этапе может быть начата и антикоагулянтная терапия гепарином.

Как свидетельствуют материалы СКБ, у 34% больных с нестабильной стенокардией в стационаре развился инфаркт миокарда, чаще всего на 2 -3-й день госпитализации. Летальность в этой группе составила 3,7 % против 14-16 % общей больничной летальности от инфаркта миокарда.

Вместе с тем сопоставление диагнозов, поставленных на догоспитальном этапе и в специализированных отделениях, показало, что только в половине случаев подтвердился диагноз "нестабильная стенокардия". У значительного числа больных течение стенокардии напряжения оказалось стабильным, у других больных не было ИБС. Поэтому мы считаем необходимым хотя бы перечислить основные заболевания, которые ошибочно воспринимались врачами скорой помощи (в основном, не работавшими в СКБ) как ИБС: нестабильная стенокардия, угроза инфаркта миокарда.

Часто встречаются ошибочные заключения, связанные с неправильной оценкой кардиалгии: у мужчин при алкогольно-токсической форме дистрофии миокарда, у женщин - при вегетативно-гормональной миокардиодистрофии, а также при неврозах. Нередко неправильно интерпретируются боли в левой половине грудной клетки при релаксации левого купола диафрагмы, левостороннем плеврите или пневмонии, срединные боли у лиц, страдающих скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Реже допускаются ошибки в случаях опоясывающего лишая, нейромиозита, остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника. Наконец, особое место занимают вопросы дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии, перикардита, болевой формы миокардита, расслаивающей аневризмы аорты.

Постоянное совершенствование клинических знаний врачей в области кардиологии составляет важнейшее условие улучшения лечебно-профилактической работы на догоспитальном этапе.

Под ред. В. Михайловича

Вся информация в разделе: Неотложные состояния в медицине